潘海萍 何平

無錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，無錫 214000通信作者：何平，Email：yzca49@163.com

機械通氣為臨床維持患者正常呼吸的重要治療方法，其主要利用機械使患者改變自主呼吸的通氣模式，從而使其能夠維持正常通氣，減少二氧化碳的蓄積，減少并發(fā)癥的發(fā)生。大部分進行機械通氣患者病情較重，且其長期處于躁動狀態(tài)，加上長期臥床，若每日飲食攝入不足，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不僅影響治療順利進行，而且易發(fā)生意外拔管和人機對抗，對患者生命安全造成威脅［1］。鎮(zhèn)靜治療為機械通氣患者常用的治療方法，其不僅可緩解患者的不適感受，而且能保證機體的正常耗氧量，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但鎮(zhèn)靜程度較難掌握，易出現(xiàn)意外事件，因此，將基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合每日喚醒應用在機械通氣患者中，分析其干預實施后取得效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年11月至2020年11月在無錫市第二人民醫(yī)院進行機械通氣治療的80例患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床各項診斷符合機械通氣的標準；行機械通氣的時間應在48 h以上；患者和家屬對本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：合并機體重要組織、器官功能障礙；合并凝血功能障礙；出現(xiàn)消化道出血、肺部感染患者；建立人工氣道，且分泌物無法清除患者。對照組男26例，女14例，年齡35～63（46.35±2.37）歲；試驗組男28例，女12例，年齡75～67（48.26±3.16）歲；兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），可進行對比分析。本次研究通過無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

2、方法

2.1、對照組 實施常規(guī)護理干預。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF），利用輸注泵進行輸注。輸注前應將營養(yǎng)液搖勻，保證其有效性，然后協(xié)助患者取舒適體位，為其進行翻身、拍背，吸痰，保持呼吸道通暢，然后將營養(yǎng)液自胃管輸注，速度為30～40 ml/h，24 h輸注500 ml，觀察患者不良反應，若無異常調(diào)整輸注速度為60～100 ml/h，應在48～72 h內(nèi)達到制定的營養(yǎng)目標，每日攝入營養(yǎng)熱量為20～25 kcal/kg。

2.2、試驗組 實施基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合每日喚醒

2.2.1、前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（1）評估風險。根據(jù)患者實際情況，并查閱相關(guān)文獻，將喂養(yǎng)耐受、護理進展、腸內(nèi)營養(yǎng)、機械通氣作為關(guān)鍵詞進行相關(guān)內(nèi)容的搜索，然后對患者目前腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，同時明確潛在和現(xiàn)存的風險，并采取相應措施將風險消除或降至最低［2］。（2）建立腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)控團隊，由科室護士長擔任組長，負責腸內(nèi)營養(yǎng)實施質(zhì)控檢查和監(jiān)督。選取經(jīng)驗豐富、工作年限較長主管護師1名，負責制定腸內(nèi)營養(yǎng)實施流程、注意事項及護理措施等；選取健康知識宣教護士1名，負責收集腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)資料，并進行相應知識的講解。由團隊成員對護理人員進行培訓，考核通過實施腸內(nèi)營養(yǎng)［3］。（3）落實腸內(nèi)營養(yǎng)六專。①專用巡視卡：制定腸內(nèi)營養(yǎng)巡視卡，卡片內(nèi)容包括患者床號、姓名、性別、日期、藥物名稱、劑量、溫度、輸注速度、不良反應情況、處置情況及執(zhí)行者和核對者姓名；②專用輸注泵：利用腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)液適宜的溫度和輸注速度［4］；③專用標簽：每袋營養(yǎng)液上均統(tǒng)一粘貼腸內(nèi)營養(yǎng)的專用標簽，且在輸注滴管的茂菲氏滴管上方粘貼紅色標簽的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注標識；④專用輸注管：采用一次性腸內(nèi)營養(yǎng)針式泵管；⑤專用警示牌：未輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)液和使用期間的營養(yǎng)液均有專用的警示牌；⑥專用輸注架：輸液架僅供1人腸內(nèi)營養(yǎng)使用，避免在輸液架懸掛其他藥物和液體。質(zhì)控組長應每周對巡視記錄進行統(tǒng)計和分析［5］。（4）腸內(nèi)營養(yǎng)實施：首先對患者腹內(nèi)壓進行評估，若患者腹內(nèi)壓水平在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，表示腹內(nèi)壓處于高壓狀態(tài)，腸內(nèi)營養(yǎng)則通過留置鼻胃管進行輸注，利用輸注泵將營養(yǎng)液加溫至37～40℃然后進行鼻飼，首日輸注將速度調(diào)整為50 ml/h；若患者無異常狀況、輸注通暢，可在腸內(nèi)營養(yǎng)的第2日將輸注速度調(diào)整為50～100 ml/h。若患者出現(xiàn)胃潴留，則采用溫開水鼻飼，在通暢后繼續(xù)進行營養(yǎng)輸注。當測定患者腹內(nèi)壓在20 mmHg以上，則應立即停止營養(yǎng)液的輸注，并報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整患者體位、進行胃腸減壓，應用胃動力藥物等［6］。

2.2.2、每日喚醒每日2次停止使用鎮(zhèn)靜劑至患者意識恢復 意識恢復的標準應以患者能夠根據(jù)護理人員的指令進行睜眼、閉眼、搖頭、點頭、握手及松手等動作。若患者在喚醒后生命體征均處于正常水平，應保持患者這種蘇醒的狀態(tài)。若喚醒后生命體征出現(xiàn)異常，應繼續(xù)進行鎮(zhèn)靜治療［7］。（1）言語喚醒干預：責任護士每日與患者進行溝通，包括對患者名稱的呼喚，講解治療和護理的目的，進行鼓勵和人文關(guān)懷。責任護士也可在家屬中了解其日常興趣、愛好，尋找相應的文章內(nèi)容，利用講故事的方式為患者閱讀，每次30 min，每日2次。也可指導家屬進行每日的喚醒，喚醒的內(nèi)容包括往日生活、工作及相處的親密的朋友等，每次45 min，每日2次。交談中應把患者視為清醒之人，應用語言應溫和、積極［8］。（2）音樂促醒干預：根據(jù)患者對音樂的喜歡，下載適合患者的音樂曲目在音樂播放器中，連接耳機，調(diào)節(jié)合適音量，將耳機插入患者耳孔，每次聽音樂20 min，每日3次；也可播放新聞聯(lián)播內(nèi)容，保證患者每日所聽內(nèi)容多元化［9］。

3、觀察指標

比較兩組患者營養(yǎng)支持7 d后的營養(yǎng)狀態(tài)和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受程度、鎮(zhèn)靜治療時間、機械通氣時間及ICU住院時間。

4、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、兩組患者各項營養(yǎng)指標水平比較

試驗組患者的血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組機械通氣治療患者各項營養(yǎng)指標水平比較（±s）

表1 兩組機械通氣治療患者各項營養(yǎng)指標水平比較（±s）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)40 40白蛋白（g/L）35.15±5.24 38.97±7.16 2.723 0.008前白蛋白（mg/L）236.48±20.27 258.57±23.48 4.504＜0.001血紅蛋白（g/L）113.19±12.34 134.67±14.37 7.172＜0.001

2、兩組患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況比較

兩組對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好和一般的患者例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），試驗組耐受較差患者例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組機械通氣治療患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況比較[例（%）]

3、兩組患者鎮(zhèn)靜治療時間、機械通氣時間及ICU住院治療時間比較

由表3可見，試驗組患者的鎮(zhèn)靜治療時間、機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表3 兩組機械通氣治療患者鎮(zhèn)靜治療、機械通氣及ICU住院治療時間比較（d，±s）

表3 兩組機械通氣治療患者鎮(zhèn)靜治療、機械通氣及ICU住院治療時間比較（d，±s）

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)40 40鎮(zhèn)靜治療時間8.24±5.03 4.68±2.67 3.954＜0.001機械通氣時間9.27±5.74 6.16±3.49 2.928 0.005 ICU住院治療時間12.16±6.05 6.94±4.67 4.320＜0.001

討 論

機械通氣患者病情較重，治療時間較長，患者在這過程中常合并機體炎癥反應，并出現(xiàn)血糖升高、組織細胞耗氧量增加及心輸出量增加等不良反應，而這些不良反應均會導致機體營養(yǎng)不良的出現(xiàn)。有研究顯示，在機械通氣治療過程中，給予適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，能夠有效減輕患者負性情緒、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，維持患者生命體征的平穩(wěn)［10］。但患者若長期處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)中，會延長其蘇醒時間，同時也增加拔管和撤機時間，增加機械通氣治療的風險。因此，保證機械通氣患者充分的營養(yǎng)供應，縮短其鎮(zhèn)靜時間，對疾病快速康復至關(guān)重要［11］。

基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持提高機體各項營養(yǎng)指標水平、減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示試驗組血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血紅蛋白水平均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05），試驗組對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受較差發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。這表明在機械通氣患者中應用基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持減少機體對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生，保證機體充分的營養(yǎng)供應，提高各項營養(yǎng)指標水平。分析原因：前饋控制為一種積極、主動的管理方法，其可以提前預防風險，及時解決問題，從而減少或預防風險事件的發(fā)生［12］。而基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持在對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)前對其實際情況及前期風險進行有效地評估，制定相應的前饋控制方案，使風險因素得到及時控制；并且建立質(zhì)量控制團隊，在完善操作流程、建立操作規(guī)范、提高護理人員專業(yè)知識能力的同時，使其熟練掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的操作技能，從而保證腸內(nèi)營養(yǎng)的有效輸注，減少輸注期間的不良反應［9］。

每日喚醒可縮短患者的鎮(zhèn)靜治療時間、機械通氣時間及ICU住院治療時間。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者的鎮(zhèn)靜治療時間、機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于對照組（均P＜0.05）。這表明在機械通氣患者中應用每日喚醒干預顯著縮短其鎮(zhèn)靜治療時間，減少不良反應發(fā)生，同時縮短機械通氣治療時間和ICU住院時間。分析原因，每日促醒主要利用語言促醒和音樂促醒2種方法，語言促醒可使患者處于日常正常生活的環(huán)境中，在多元化的語言刺激下，可不斷為患者知覺和聽覺輸入感覺信號，這不僅促進大腦皮層血液灌注，且為腦組織和細胞提供充分血液和氧氣供應，促進腦部神經(jīng)功能的快速恢復［13］。而音樂促醒作為人體外界感知的信號源，其不僅滿足人們對美好的感知，同時對其生理和心理感知產(chǎn)生良好的影響。相關(guān)研究顯示，悅耳的音樂可誘發(fā)神經(jīng)沖動，增強大腦皮層興奮度，使患者意識被喚醒，從而促進蘇醒。語言促醒聯(lián)合音樂促醒，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生大量乙酰膽堿，增強副交感神經(jīng)張力，促進患者快速蘇醒的同時，使神經(jīng)功能快速修復［14］。

綜上所述，在機械通氣患者中應用基于前饋控制的腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合每日喚醒，取得了顯著的干預效果，不僅保證患者治療期間充分的營養(yǎng)供應，而且減少鎮(zhèn)靜治療時間，促進疾病快速康復，值得臨床廣泛應用。