林麗蓉 劉剛

1廣州市新海醫(yī)院內(nèi)科，廣州 510260；2廣東省第一榮軍醫(yī)院心肺康復(fù)科，廣州 510260

臨床上神經(jīng)系統(tǒng)損傷、危重患者搶救及老年慢性病所致呼吸功能障礙、咳嗽反射減弱或消失等常需行氣管切開以開放氣道、保持呼吸道通暢或配合呼吸機(jī)維持呼吸功能。氣管切開術(shù)后的氣道通常指氣管、支氣管、肺部等下呼吸道，因主動(dòng)呼吸減弱或長(zhǎng)期輔助通氣易致痰液結(jié)痂、深部聚痰、吸痰困難等問題一直是臨床控制肺部感染的關(guān)鍵和難點(diǎn)［1?2］。臨床實(shí)踐中常規(guī)氣道吸痰難以解決痰液結(jié)痂和深部痰液潴留、氧流不穩(wěn)等問題。為此，自2020年8月至2021年8月，我們對(duì)38例氣管切開術(shù)后患者采用氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰進(jìn)行氣道管理，并同期與31例常規(guī)吸痰者比較其排痰和控制肺部感染的效果，報(bào)道如下。

資料與方法

1、臨床資料

回顧性分析2020年8月至2021年8月廣州新海醫(yī)院、廣東省第一榮軍醫(yī)院因各種原因行氣管切開術(shù)后臨床住院患者合計(jì)69例。其中男41例、女28例，年齡31～81（58.0±7.6）歲；氣管切開原因：腦中風(fēng)后遺癥17例（試驗(yàn)組9例、對(duì)照組8例）、慢性阻塞性肺病13例（試驗(yàn)組7例、對(duì)照組6例）、重型顱腦外傷10例（試驗(yàn)組6例、照組4例）、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后8例（試驗(yàn)組與對(duì)照組各4例）、咽喉部腫瘤術(shù)后7例（試驗(yàn)組4例、對(duì)照組3例）、肺癌術(shù)后5例（試驗(yàn)組3例、對(duì)照組2例）、高齡重癥肺炎4例（試驗(yàn)組與對(duì)照組各2例）、多發(fā)性神經(jīng)炎3例（試驗(yàn)組2例、對(duì)照組1例）、重癥肌無力2例（試驗(yàn)組與對(duì)照組各1例）；氣管切開術(shù)后時(shí)間1～12（6.0±2.2）周；氣管切開后單純留置氣管套管17例、配合無創(chuàng)呼吸機(jī)（蘇州產(chǎn)Flixo ST20）應(yīng)用38例（含間斷應(yīng)用12例、持續(xù)應(yīng)用26例）、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)例14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清醒，氣管切開術(shù)后1周以上；（2）生命體征相對(duì)平穩(wěn)或已渡過圍術(shù)期；（3）自愿接受分組并配合觀測(cè)；（4）預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙，氣管切開術(shù)后1周以內(nèi)或臨時(shí)性氣管切開；（2）尚處圍術(shù)期或主要臟器嚴(yán)重功能障礙；（3）肋骨骨折、血?dú)庑?、肺部血栓、脊柱腫瘤；房顫、室顫、急性心梗；無法耐受或配合完成操作；（4）預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)廣州新海醫(yī)院、廣東省第一榮軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

符合入組條件的69例氣管切開術(shù)后患者隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組38例與對(duì)照組31例，試驗(yàn)組采用氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰、對(duì)照組采用常規(guī)密閉式吸痰。根據(jù)痰池滯留痰液量適時(shí)吸痰，觀測(cè)、比較1周內(nèi)兩組患者痰池的痰液性質(zhì)、結(jié)痂情況、排痰量及肺部感染癥狀、痰培養(yǎng)、血氧飽活度、肺功能等指標(biāo)。

2.1、氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰（1）氧合霧化：采用江蘇產(chǎn)魚躍403C霧化機(jī)，藥物采用化痰類，常用沐舒坦15～30 mg，伴支氣管痙攣者加用沙丁胺醇。生理鹽水稀釋4～6 ml注入霧化器藥液罐內(nèi)；調(diào)節(jié)氧氣流量為6～8 L/min，將霧化器藥罐與吸入管口連接，下段與氧氣延長(zhǎng)導(dǎo)管相連；協(xié)助患者半坐位或側(cè)臥位，單純留置氣管套管者與霧化器的吸入管口一端相連、使用呼吸機(jī)者吸入管口接霧化器；開機(jī)持續(xù)20～30 min后高頻振動(dòng)排痰。（2）高頻振動(dòng)排痰：使用珠海產(chǎn)Hema G3000或PTJ?300高頻振動(dòng)排痰機(jī)，氧合霧化后叩或聽診肺部，確定痰液相對(duì)集中部位，患者取側(cè)臥位；連接電源，振幅15～30 HZ；引導(dǎo)叩擊頭輕輕加壓，由下而上、由外向內(nèi)，每個(gè)肺段3～5 min，一側(cè)完畢后即刻密閉式吸痰，同法另一側(cè)。

2.2、常規(guī)吸痰 對(duì)照組根據(jù)患者全身反應(yīng)、肺部聽診及叩診情況適時(shí)采用密閉式吸痰。通過透明三通管將吸痰管與呼吸機(jī)管路、氣管套管連接，尾部連接負(fù)壓吸引器，操作時(shí)形成密閉狀態(tài)，能在吸痰時(shí)不中斷通氣，必要時(shí)通過留置的吸痰管注入氣道濕化液。

2.3、肺功能訓(xùn)練 為提高患者遠(yuǎn)期肺功能，對(duì)部分意識(shí)清醒、具備一定自理能力者配合深呼吸、俯臥位呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)咳嗽、上下肢伸展運(yùn)動(dòng)等，上下午各1次，每次30～45 min。肺功能指標(biāo)采用全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（GOLD）分級(jí)，觀測(cè)指標(biāo)包括潮氣容積（VT）、補(bǔ)呼吸容積（ERV）、深吸氣量（IC）、肺活量（VC）、肺通氣量（VE）。

2.4、觀測(cè)指標(biāo) 兩組患者1周內(nèi)痰液性質(zhì)（泡沫痰、膿性痰）、結(jié)痂情況（存在痰液干結(jié)或吸痰堵塞）、排痰量及肺部感染癥狀［3］（伴發(fā)熱、肺部明顯啰音、X線檢查提示炎性改變者同時(shí)行痰培養(yǎng)）、血氧飽活度及1周前后肺功能等指標(biāo)。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病例根據(jù)肺部聽診及叩診情況適時(shí)采用密閉式吸痰，按要求完成觀測(cè)。試驗(yàn)組1周內(nèi)合計(jì)應(yīng)用氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰462人次，排痰頻次9～16（11.0±3.8）次；痰液性質(zhì)結(jié)痂率27.7%（128/462）、膿痰率21.8%（101/462）；排痰量18～35 ml，次均排痰量（26.0±5.5）ml；伴發(fā)熱、肺部明顯啰音、X線檢查提示炎性改變者7例（18.4%，7/38），同時(shí)行痰培養(yǎng)3例陽性（42.9%，3/7），均為革蘭氏陰性菌；配合完成肺功能鍛煉者33例（86.8%）；排痰量記錄顯示早期3 d內(nèi)排痰總量約占1周排痰總量的67.8%（8 200 ml/12 100 ml）。對(duì)照組1周內(nèi)合計(jì)排痰1 316人次，排痰頻次27～41（33.0±6.8）次；痰液性質(zhì)結(jié)痂率47.6%（627/1 316）、膿痰率44.7%（589/1 316）；排痰量10～21 ml，次均排痰量（15.0±3.5）ml；出現(xiàn)肺部感染癥狀者13例（41.9%，13/31），痰培養(yǎng)10例陽性（76.9%，10/13），其中革蘭氏陰性菌6例、假單胞4例、真菌2例；配合完成肺功能鍛煉者12例（38.7%）；排痰量記錄顯示早期3 d內(nèi)排痰總量約占1周排痰總量的51.8%（10 200 ml/19 700 ml）。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組結(jié)痂率與膿痰率低、需適時(shí)吸痰的頻次少、次均排痰量多、繼發(fā)肺部感染且痰培養(yǎng)陽性率低，同時(shí)早期排痰效率高、更多患者能配合完成肺功能鍛煉，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P=0.021、0.016、0.015、0.031、0.017、0.036、0.452、0.038）。

兩組患者未有因發(fā)熱、心慌、氣促、血壓波動(dòng)等被迫終止排痰者。1周后心率、呼吸及氧飽和度（SpO2）、血氧分壓（PO2）、肺功能GOLD分級(jí)］等指標(biāo)試驗(yàn)組優(yōu)于觀測(cè)組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。相關(guān)肺功能檢測(cè)顯示補(bǔ)呼吸容積、肺活量、肺通氣量等指標(biāo)試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯改善（均P＜0.05），潮氣容積、深吸氣量試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

討 論

1、氣管切開術(shù)后氣道管理的意義

氣管切開術(shù)后常需留置氣管套管或配合呼吸機(jī)輔助通氣，由于此類患者多伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肺部疾病等，主動(dòng)呼吸、咳嗽、排痰功能減弱，同時(shí)下呼吸道直接暴露與各種導(dǎo)管、套管的應(yīng)用無疑增加了氣管內(nèi)痰液聚集、結(jié)痂、不易排出，從而增加肺部感染的機(jī)會(huì)。氣管切開術(shù)后氣道的管理與排痰一直是臨床比較棘手的問題［4］，既往從嚴(yán)格無菌操作、改進(jìn)套管材料、加強(qiáng)氣道濕化、體位與物理排痰、定時(shí)吸痰等方面進(jìn)行了許多有益的探索，取得一定效果，然氣管切開術(shù)后肺部感染的發(fā)生率仍有39%～64%［5?6］。從本次臨床觀察來看，控制肺部感染的關(guān)鍵依然是痰池的管理與排痰，有效、及時(shí)地排痰可直接改善患者的通氣、彌散、氧合等功能。鑒于氣管切開術(shù)后痰液相對(duì)黏稠、結(jié)痂、深在，常規(guī)吸痰難以達(dá)到預(yù)期效果。有研究者采用綜合氣道護(hù)理方案可改善氣管切開術(shù)后刺激性咳嗽、痰液黏稠及呼吸道黏膜出血等癥狀［7］。因此，探討規(guī)范一體化稀釋痰液、濕化氣道、松動(dòng)痰痂、體位引流、深部吸痰等氣道管理技術(shù)對(duì)氣管切開術(shù)后控制肺部感染具有重要意義。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療1周（前/后）心率、呼吸及SpO2、PO2、GOLD分級(jí)比較（±s）

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療1周（前/后）心率、呼吸及SpO2、PO2、GOLD分級(jí)比較（±s）

注：試驗(yàn)組采用氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰、對(duì)照組采用常規(guī)密閉式吸痰；SpO2為氧飽和度，PO2為血氧分壓，GOLD為全球慢性阻塞性肺疾病防治策略，P值為1周后兩組指標(biāo)比較，1 mmHg=0.133 kPa

組別試驗(yàn)組對(duì)照組P值例數(shù)38 31心率（次/min）98±10/93±6 97±8/96±6 0.731呼吸（次/min）26±6/24±4 26±6/26±5 0.694 SpO2（%）91±5/96±3 90±6/92±4 0.753 PO2（mmHg）84±9/88±8 85±7/85±6 0.752 GOLD分級(jí)4.0±1.5/2.0±0.5 4.0±1.5/3.0±1.0 0.762

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者為1周（前/后）肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者為1周（前/后）肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：試驗(yàn)組采用氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰、對(duì)照組采用常規(guī)密閉式吸痰；VT為潮氣容積，ERV為補(bǔ)呼吸容積，IC為深吸氣量，VC為肺活量，VE為肺通氣量；P值為1周后兩組指標(biāo)比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組P值例數(shù)38 31 VT（ml）320±60/340±75 325±65/330±70 0.687 ERV（ml）960±90/1 250±110 950±85/980±80 0.037 IC（ml）1 610±250/1 800±310 1 580±230/1 600±250 0.654 VC（ml）2 520±310/3 250±410 2 550±320/2 630±330 0.018 VE（L/min）70.0±1.5/95.0±2.2 66.0±1.2/68.0±1.4 0.022

2、氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰的技術(shù)特點(diǎn)

氧合霧化是利用高速氧氣氣流使藥物形成霧化懸液，再由呼吸道吸入達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液、氣道給藥、改善通氣等治療效果的目的。其原理是氧氣氣流通過毛細(xì)血管口并在管口產(chǎn)生負(fù)壓，將藥液由相鄰管口吸入，吸入的懸液又被毛細(xì)血管口高速氧氣撞擊成細(xì)小的霧滴或氣霧狀噴出［8］。針對(duì)年老體弱、長(zhǎng)期臥床、翻身不易的氣管切開術(shù)后患者。然單純使用仍存在痰液不力、不充分或需進(jìn)一步深部吸痰。

高頻振動(dòng)排痰運(yùn)用高頻物理治療的原理，作用力透過皮層、肌肉組織傳達(dá)到細(xì)小支氣管，通過從垂直和水平方向產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)可使深部細(xì)支氣管痰液松動(dòng)，定向擠壓、引流至主支氣管或氣管達(dá)到深部排痰目的，對(duì)深部痰液的應(yīng)用效果優(yōu)于單純機(jī)械排痰［9?10］。我們應(yīng)用高頻振動(dòng)排痰克服了人工叩背費(fèi)時(shí)費(fèi)力、難以配合、效果不佳的缺陷，然單純使用對(duì)痰液黏稠、伴支氣管痙攣者仍顯乏力。

氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰利用兩者的技術(shù)特點(diǎn)，彌補(bǔ)了相互缺陷，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用的范圍和適應(yīng)證，滿足了臨床氣管切開術(shù)后氣道給藥、穩(wěn)定氧流、濕化氣道、稀釋痰液、振動(dòng)引流、定向排痰的需要；配合密閉式深部吸痰可避免空氣污染、交叉感染，使痰池的管理更規(guī)范、排痰更徹底。

3、氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰的效果評(píng)價(jià)

氣管切開術(shù)后常需留置氣管套管或配合呼吸機(jī)輔助通氣，加之各種管道的應(yīng)用極易造成氣道內(nèi)痰液聚集、干燥結(jié)痂、不易排出從而增加肺部感染的機(jī)會(huì)，基于此，我們?cè)O(shè)計(jì)氧合霧化后高頻振動(dòng)排痰方法，旨在先行濕化氣道、稀釋痰液、軟化結(jié)痂，再行振動(dòng)定向排痰。通過本組的臨床應(yīng)用，肯定了氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰的有效性與安全性。38例氣管切開術(shù)后患者施行氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰1周內(nèi)排痰頻次明顯少于常規(guī)吸痰組，而次均排痰量也顯著高于對(duì)照組；同時(shí)痰液結(jié)痂率、膿痰率、繼發(fā)肺部感染率等均明顯低于對(duì)照組，說明常規(guī)吸痰難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)痰液潴留部位，尤細(xì)支氣管內(nèi)痰液未得到徹底清除，使痰液持續(xù)存在、不斷聚集，影響排痰效果。臨床應(yīng)用表明系統(tǒng)氣道濕化可有效防止痰液結(jié)痂、促進(jìn)排痰［8，11］。我們采用先行氧合霧化再結(jié)合高頻振動(dòng)排痰適應(yīng)了氣管切開術(shù)后痰液聚集的特點(diǎn)與臨床需要，大大提高了排痰的效果與徹底性。

值得注意的是氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰組早期3 d內(nèi)排痰總量約占1周排痰總量的67.8%，而對(duì)照組每日排痰量無明顯變化，提示試驗(yàn)組可有效排除深部細(xì)支氣管內(nèi)痰液、消除了痰液的持續(xù)存在，顯著提前了控制肺部感染的時(shí)間；同時(shí)本組資料顯示試驗(yàn)組配合完成肺功能鍛煉者比例明顯高于對(duì)照組。說明早期有效、徹底的排痰可使幫助患者早期進(jìn)行肺功能鍛煉，進(jìn)一步防止痰液聚集、減少肺部感染機(jī)會(huì)。此外，在伴發(fā)熱、肺部啰音、X線檢查提示炎性改變者行痰培養(yǎng)，試驗(yàn)組陽性率低于對(duì)照組，且前者主要為革蘭陰性菌而后者約50%伴有假單胞或真菌感染，也提示常規(guī)吸痰局限性、不徹底性可能易致二重感染和耐藥菌感染。

本研究中觀測(cè)了兩組患者1周內(nèi)心率、呼吸及SpO2、PO2、肺功能（GOLD分級(jí)）等指標(biāo)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組要優(yōu)于觀測(cè)組，然差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀測(cè)時(shí)間短、樣本數(shù)量少等有關(guān)，其遠(yuǎn)期作用機(jī)制與效果有待進(jìn)一步觀測(cè)。有研究者探討了上述量化指標(biāo)評(píng)估在危重患者氣管切開術(shù)后管道護(hù)理中的應(yīng)用，顯示其在提高患者滿意度、縮短置管和住院時(shí)間等方面的優(yōu)越性［6，9］。從本組的臨床資料來看，相關(guān)肺功能檢測(cè)顯示補(bǔ)呼吸容積、肺活量、肺通氣量等指標(biāo)試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯改善，說明氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰可在有效、徹底排痰基礎(chǔ)上改善心率、呼吸、PO2等指標(biāo)，且在一定程度上促進(jìn)患者肺功能的訓(xùn)練與恢復(fù)，其潮氣容積、深吸氣量?jī)身?xiàng)指標(biāo)試驗(yàn)組與對(duì)照組但無顯著性差異，分析與此類患者多系腦神經(jīng)系統(tǒng)、肺部疾患主動(dòng)呼吸減弱、順應(yīng)性差有關(guān)。

綜上所述，氧合霧化聯(lián)合高頻振動(dòng)排痰針對(duì)氣管切開術(shù)后的氣道痰液性質(zhì)、聚集特點(diǎn)與繼發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素采取先氧合霧化再定向引流吸痰能有效稀釋痰液、防止痰液結(jié)痂、促進(jìn)痰液排出，較常規(guī)吸痰可明顯提高排痰效果，減少排痰頻次、降低肺部感染的發(fā)生率，并最大限度配合肺功能康復(fù)。