岑瑞賢 黃雪歡 陳志宏 許育花 蔡玉清 馮玉娣 王彩珠 陳惠紅 黃運(yùn)紅 朱密儀 劉燕儀 鐘結(jié)珍 吳泉

廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)四科，廣州 510095

由于重癥患者需要長(zhǎng)期接受輸液或化療治療，藥物可能會(huì)對(duì)患者穿刺點(diǎn)周圍組織或淺靜脈造成一定損傷，若液體外滲則會(huì)導(dǎo)致局部組織潰爛、壞死的，從而增加患者的痛苦感。深靜脈導(dǎo)管的廣泛使用最大程度地減少了藥物液體對(duì)血管、周圍組織的損傷，減少患者穿刺次數(shù)、護(hù)理人員工作量，可提升患者的治療舒適度，易于被患者接受［1］。目前，臨床上實(shí)施外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置時(shí)間比較長(zhǎng)，因此極易引發(fā)各種并發(fā)癥，如：導(dǎo)管堵塞、血栓、局部感染等，其中導(dǎo)管堵塞是最為常見(jiàn)的，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道臨床深靜脈導(dǎo)管應(yīng)用中發(fā)生血疑性堵管率達(dá)到26%左后，對(duì)臨床治療產(chǎn)生一定影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者中斷治療［2］。因此，若能在實(shí)施尿激酶疏通PICC血疑性堵管中給予循證護(hù)理干預(yù)，可有效提升PICC血疑性堵管再通率，預(yù)防感染，避免拔管，保障臨床治療能夠順利實(shí)施，減少患者痛苦感。本研究中，筆者搜集整理在廣州市胸科醫(yī)院行深靜脈導(dǎo)管治療的720例患者臨床資料，其中62例患者出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管［PICC、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）］血凝性堵管，在尿激酶疏通過(guò)程中給予循證護(hù)理干預(yù)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、納入、排除及堵管判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷符合堵管判斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18歲以上，90歲以下；③患者及家屬在知曉本研究目的、方法及風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，自愿參與本研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有其他嚴(yán)重臟器官疾病；②患者精神異常或者意識(shí)模糊，無(wú)法自主溝通；③未完成本研究自動(dòng)退出，或沒(méi)有采集完整研究數(shù)據(jù)者。（3）堵管判斷標(biāo)準(zhǔn)：①部分堵塞（可經(jīng)導(dǎo)管輸入液體，但無(wú)法抽出血液）；②完全堵塞（導(dǎo)管既無(wú)法輸入液體，也無(wú)法抽出血液）。

2、研究對(duì)象

本研究中選取廣州市胸科醫(yī)院2019年1月至2021年5月接受各種深靜脈導(dǎo)管治療的720例為研究對(duì)象，其中深靜脈導(dǎo)管血凝性堵管者62例。本研究對(duì)象來(lái)自于腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、耐多藥結(jié)核科、結(jié)核性神經(jīng)內(nèi)科，其中男433例，女287例，年齡18～86（39.21±4.60）歲。62例血凝性堵管患者中男37例，女25例，年齡22～73（41.53±4.10）歲。根據(jù)研究方案，其中31例采用三通開(kāi)關(guān)負(fù)壓技術(shù)通管，31例采用2 ml注射器負(fù)壓技術(shù)通管。導(dǎo)管類型：三向瓣膜PICC 28例，耐高壓PICC 20例，CVC 14例；疾病類型：結(jié)核性腦膜炎18例，耐多藥肺結(jié)核16例，腫瘤患者8例，其他20例；堵管來(lái)源：院外帶入16例，門診患者12例，置管異位10例，治療過(guò)程24例。兩組患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究方案報(bào)廣州市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施。

3、再通方法

方法一：三通開(kāi)關(guān)負(fù)壓技術(shù)通管。使用5 000～10000U/ml尿激酶，卸下肝素帽或正壓接頭，接三通開(kāi)關(guān)，三通開(kāi)關(guān)一端接10 ml或20 ml空注射器，另一端接吸有尿激酶溶液的1 ml注射器，先空注射器與導(dǎo)管相通，盡力回抽，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，然后導(dǎo)管與吸有尿激酶溶液的注射器相通，負(fù)壓自然吸入尿激酶，20～30 min后用10 ml或20 ml注射器這端回抽，如無(wú)回血，重復(fù)上述通管步驟直至導(dǎo)管復(fù)通。方法二：2 ml注射器負(fù)壓技術(shù)通管。先吸5 000～10 000 U/ml尿激酶0.5 ml，排氣，卸下肝素帽或正壓接頭，連接導(dǎo)管，稍微提高導(dǎo)管，垂直注射器并盡力回抽，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，然后松手負(fù)壓自然吸入尿激酶，每次抽吸相隔1 min，使尿激酶有一定的溶解時(shí)間，如無(wú)回血，重復(fù)上述通管步驟直至導(dǎo)管復(fù)通。有14例導(dǎo)管在2～10 min內(nèi)復(fù)通，尤其是能及早發(fā)現(xiàn)堵管就能及早復(fù)通，置管過(guò)程中的1例堵管只用2 min就能復(fù)通，其中有2例使用三通負(fù)壓通管無(wú)法復(fù)通的導(dǎo)管使用2 ml注射器負(fù)壓通管復(fù)通。2 ml注射器壓強(qiáng)較10 ml、20 ml注射器大，回抽時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓一定比10 ml、20 ml注射器大，自然吸入尿激酶也較多，使用2 ml注射器較使用三通開(kāi)關(guān)復(fù)通時(shí)間要快。有1例耐高壓PICC導(dǎo)管1周未使用及維護(hù)無(wú)法復(fù)通，使用10 000 U/ml尿激酶，用三通開(kāi)關(guān)負(fù)壓通管無(wú)法復(fù)通，改用2 ml注射器負(fù)壓通管，紫頭腔能復(fù)通，紅頭腔未能復(fù)通，使用1周后再次出現(xiàn)堵管，且使用上述兩種方法均無(wú)法復(fù)通，B超檢查排除導(dǎo)管外血栓后拔管，發(fā)現(xiàn)紅頭腔除腔內(nèi)3 cm陳舊血栓外，導(dǎo)管尖端附有纖維蛋白鞘，紫頭腔內(nèi)也有3 cm陳舊性血栓，再次證明血凝性堵管及早發(fā)現(xiàn)能較快復(fù)通。

4、循證護(hù)理方法

4.1、構(gòu)建循證護(hù)理組 組建廣州市胸科醫(yī)院靜脈治療循證護(hù)理?？菩〗M，其中1名護(hù)士長(zhǎng)，1名責(zé)任護(hù)理人員；3名護(hù)理人員，組建后對(duì)小組成員進(jìn)行循證護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)，確保小組成員熟練掌握循證護(hù)理方法。

4.2、提出循證問(wèn)題 總結(jié)深靜脈導(dǎo)管治療中血凝性堵管產(chǎn)生的原因？重點(diǎn)分析影響因素、危害性？并針對(duì)血凝性堵管應(yīng)采取何種疏通方案？如何通過(guò)實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)提升疏通率？

4.3、理論支持 在知網(wǎng)、萬(wàn)方及文獻(xiàn)資料中收集深靜脈導(dǎo)管、血凝性堵管、尿激酶、疏通護(hù)理等關(guān)鍵詞，總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施及應(yīng)急處理方案，掌握深靜脈導(dǎo)管血凝性堵管尿激酶疏通護(hù)理理論知識(shí)。

4.4、護(hù)理方法（1）小組成員專項(xiàng)培訓(xùn)。①指導(dǎo)護(hù)理人員掌握正確的封管液濃度，熟練導(dǎo)管正確沖洗、封管技術(shù)，要求護(hù)理人員在每次輸液前需使用10 ml生理鹽水對(duì)導(dǎo)管實(shí)施脈沖式?jīng)_洗，待輸液完成之后再次使用10 ml生理鹽水沖管，視患者血小板及凝血功能及導(dǎo)管的情況而決定是否使用肝素鹽水封管，一般建議耐高壓PICC、CVC在患者血小板正常的情況下再使用10 U/ml肝素鹽水5 ml封管；若患者血小板達(dá)到300×109/L以上，則應(yīng)合理提高封管液濃度；②要求在輸入白蛋白、脂肪乳或者血制品等高黏性藥物后，應(yīng)適當(dāng)增加脈沖式?jīng)_管次數(shù)，并注意調(diào)整輸液順序，盡量先安排高黏性藥物輸注；③要求護(hù)理人員熟悉各種藥物的配伍禁忌，對(duì)于存在配伍禁忌時(shí)應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行沖管，脂類與生理鹽水存在配伍禁忌應(yīng)用5%葡萄糖注射液進(jìn)行沖管；④要求護(hù)理人員在患者每日輸液過(guò)程中密切觀察PICC導(dǎo)管流速并詳細(xì)記錄，若發(fā)現(xiàn)流速明顯減小，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。（2）注意護(hù)理技巧。護(hù)理人員在疏通操作中應(yīng)具有高度責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作基本規(guī)程，在疏通過(guò)程中應(yīng)使用無(wú)粉手套；若使用滑石粉手套，則應(yīng)沖洗干凈滑石粉；在疏導(dǎo)操作中應(yīng)盡量做到動(dòng)作輕柔，手套不要直接觸及管壁。（3）穿刺護(hù)理。在穿刺時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)將患者頭部偏向穿刺側(cè)，輔助患者將下頜靠近肩部，身體呈90°，上肢外展，預(yù)防誤入頸部靜脈；若導(dǎo)管異位進(jìn)入頸靜脈，則需要使用10 ml生理鹽水進(jìn)行沖管；若導(dǎo)管誤入無(wú)名靜脈則應(yīng)及時(shí)拔管。在操作過(guò)程中護(hù)理人員動(dòng)作輕柔，盡量做到一次性穿刺成功，避免多次穿刺損傷血管內(nèi)壁而導(dǎo)致形成血栓，置入前可常規(guī)用10 U/ml肝素鈉預(yù)沖導(dǎo)管，可大大地避免置管過(guò)程中的回血堵管。（4）健康宣教。①叮囑患者在輸液期間盡量抬高置管肢體，避免拖拽、壓迫輸液管，預(yù)防輸液管接頭松脫、扭曲；②若患者發(fā)生導(dǎo)管外露部分出現(xiàn)回血或接頭松脫，則應(yīng)立即告知護(hù)理人員處理；③置管期間睡覺(jué)時(shí)應(yīng)避免壓迫置管肢體，吃飯、上廁所及穿衣時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，預(yù)防導(dǎo)管脫出；④置管期間切記穿刺側(cè)手臂不可用力，或者其他大幅度運(yùn)動(dòng)；⑤患者在輸液間歇期間應(yīng)遵照醫(yī)囑每周回院換藥。（5）輸液觀察。①護(hù)理人員定時(shí)巡視病房，準(zhǔn)確掌握患者輸液情況，及時(shí)更換液體，避免出現(xiàn)血液倒流；②如采用輸液泵則需每小時(shí)巡視1次，確保輸液泵處于正常狀態(tài)并做好記錄；③合理調(diào)節(jié)輸液的速度，切記不可過(guò)快或過(guò)慢；④叮囑患者適時(shí)適度活動(dòng)置管側(cè)手臂，利于促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可預(yù)防形成血栓；⑤巡視病房時(shí)應(yīng)注意檢查導(dǎo)管是否壓折、彎曲，接頭是否穩(wěn)固，叮囑患者避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體，確保輸注通暢；⑥叮囑患者注意穿刺側(cè)肢體感受，若出現(xiàn)不適感（如痙攣疼痛、酸脹等），應(yīng)及時(shí)告知護(hù)理人員處理。

5、觀察指標(biāo)

再通標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)導(dǎo)管可回抽2 ml血液且沖洗通暢。血常規(guī)指標(biāo)：待導(dǎo)管疏通后采集患者靜脈血液，采用全自動(dòng)血凝儀分析患者凝血功能情況；采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者血小板指數(shù)情況。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中所有采集數(shù)據(jù)均采用xls統(tǒng)計(jì)并采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示并行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、研究對(duì)象復(fù)通情況

在尿激酶疏通深靜脈導(dǎo)管血疑性堵管中經(jīng)實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，取得了顯著效果，其中三通開(kāi)關(guān)疏通法的復(fù)通率達(dá)到83.87%，2 ml注射器疏通法的復(fù)通率達(dá)到100.00%，兩種疏通方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.055，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2、研究對(duì)象凝血功能及血小板情況

通過(guò)對(duì)62例患者進(jìn)行凝血功能采集，D2聚體正常9例，偏高53例；纖維蛋白原正常12例，偏高50例。血小板檢測(cè)結(jié)果顯示正常者50例（80.65%），偏高9例，偏低3例。

討 論

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，在危重疾病患者搶救中已廣泛采用PICC技術(shù)，其可以實(shí)現(xiàn)快速輸血、輸液、化療藥物及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，尤其在低血容量性休克、大出血患者治療中具有重要應(yīng)用價(jià)值。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年大約有500萬(wàn)以上患者通過(guò)PICC、CVC接受各類治療，但大約有15%的患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，這對(duì)臨床持續(xù)性治療產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此臨床醫(yī)學(xué)研究者積極針對(duì)此類并發(fā)癥開(kāi)展廣泛的研究［3］。

表1 血疑性堵管患者在循證護(hù)理干預(yù)下使用不同方法的疏通情況（例）

相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道，PICC、CVC血凝性堵管是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其會(huì)導(dǎo)致在導(dǎo)管頂端形成小血栓。對(duì)于PICC、CVC血凝性堵管的主要解決方案是采用尿激酶溶栓，或者更改導(dǎo)管，目前臨床上主要采取尿激酶溶栓方案，常見(jiàn)方法為三通開(kāi)關(guān)輔助溶栓或2 ml注射器輔助溶栓［4］。長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶可對(duì)新形成血栓具有較快溶栓效果，但對(duì)陳舊性血栓效果欠佳，因此應(yīng)該在導(dǎo)管堵塞形成后6 h內(nèi)實(shí)施尿激酶溶栓處理，若堵塞超過(guò)48 h則效果欠佳。在使用尿激酶溶栓時(shí)應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，首先使用導(dǎo)管進(jìn)行回抽，不能用力推，避免栓子脫落進(jìn)行血循環(huán)，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間堵管者可采取尿激酶、肝素混合液溶栓［5］。

在實(shí)施尿激酶疏通深靜脈導(dǎo)管血疑性堵管中，為了能提高疏通效果并預(yù)防其他并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。循證護(hù)理屬于是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上形成的一種創(chuàng)新性臨床護(hù)理干預(yù)理念，該護(hù)理模式融合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)為一體，以患者及疾病需求為中心實(shí)施全過(guò)程的科學(xué)護(hù)理干預(yù)［6］。循證護(hù)理具備極強(qiáng)的動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、系統(tǒng)性，其結(jié)合護(hù)理理論知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及患者需求來(lái)獲取實(shí)際護(hù)理依據(jù)，進(jìn)一步制定、完善護(hù)理計(jì)劃，最大程度滿足患者及家屬的各種需求，將有限的醫(yī)護(hù)資源發(fā)揮出最大效益［7?9］。在本研究中，筆者針對(duì)PICC、CVC導(dǎo)管血凝性堵管實(shí)施尿激酶溶栓處理，在護(hù)理中注重細(xì)節(jié)觀察，分析形成堵管原因，本文研究對(duì)象中院外帶入堵管者16例，門診堵管者12例，置管異位調(diào)整致堵塞者10例，治療中堵塞者24例。在實(shí)施循證護(hù)理中，護(hù)理人員根據(jù)相關(guān)臨床研究最新進(jìn)展，結(jié)合患者實(shí)際情況制定完整的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握PICC置管、疏通技巧及相關(guān)注意事項(xiàng)，在護(hù)理過(guò)程中注重護(hù)理技巧，避免導(dǎo)管堵塞；在穿刺中嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)程操作，預(yù)防因操作失誤而形成血栓，影響臨床治療。除此之外，對(duì)護(hù)理期間對(duì)患者實(shí)施科學(xué)知識(shí)宣講，幫助患者掌握基本的預(yù)防堵管及形成血栓的常識(shí)，在輸液過(guò)程中護(hù)理人員密切觀察是否存在異常情況，若患者出現(xiàn)異常及時(shí)處理，避免形成嚴(yán)重后果。從本文研究結(jié)果中可見(jiàn)，在尿激酶疏通PICC、CVC血凝性堵管中實(shí)施循證護(hù)理，患者的再通率較高，其中三通開(kāi)關(guān)疏通法的復(fù)通率達(dá)到83.87%，2 ml注射器疏通法的復(fù)通率達(dá)到100.00%，研究對(duì)象2項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均偏高，血小板檢測(cè)結(jié)果顯示正常者達(dá)到80.65%，未對(duì)臨床治療產(chǎn)生任何影響，未對(duì)導(dǎo)管功能造成影響，未造成導(dǎo)管損傷。

綜上所述，臨床針對(duì)尿激酶疏通PICC、CVC等中給予循證護(hù)理，有效預(yù)防產(chǎn)生其他并發(fā)癥，提升了導(dǎo)管的再通率，避免患者再次插管痛苦，增加了尿激酶疏通的安全性，減輕了患者的心理及經(jīng)濟(jì)壓力，因此值得臨床推廣應(yīng)用。