劉展豪 馮重睿 魯發(fā)華 郭永亮 劉初容

廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)治療科，廣州 510510

腦卒中患者常遺留偏癱等功能障礙，科學(xué)文獻(xiàn)表明患者在發(fā)生腦卒中3個(gè)月后仍然有約45%的患者不能恢復(fù)獨(dú)立步行功能［1］。步態(tài)分析是評(píng)定人體步行功能的一個(gè)重要手段，而三維步態(tài)分析則是目前較為先進(jìn)的步態(tài)分析功能評(píng)價(jià)技術(shù)。它是根據(jù)生物力學(xué)原理，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助及紅外攝影技術(shù)，在人體步行過程中檢測特定軀干、關(guān)節(jié)等數(shù)據(jù)來定量評(píng)定人體步行運(yùn)動(dòng)［2］。三維步態(tài)分析因其結(jié)果的客觀性及準(zhǔn)確性，已被廣泛應(yīng)用于偏癱患者的康復(fù)治療訓(xùn)練［3］。目前臨床上針對腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練主要側(cè)重于軀干、上下肢訓(xùn)練，忽略了骨盆運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。有研究表明，骨盆的運(yùn)動(dòng)對患者步行能力有顯著影響［4?8］。遠(yuǎn)端控制關(guān)鍵點(diǎn)手與足，分別控制上肢或下肢。近端控制關(guān)鍵點(diǎn)胸廓、骨盆以及肩關(guān)節(jié)，分別控制軀干、骨盆和肩胛區(qū)。遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)與近端關(guān)鍵點(diǎn)相互配合控制肢體的步行運(yùn)動(dòng)［9?10］。因此對腦卒中患者實(shí)施骨盆的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯得尤為重要。本文在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上利用三維步態(tài)分析指導(dǎo)骨盆控制性訓(xùn)練探討對偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年5月至2020年9月于廣東三九腦科醫(yī)院接受治療的48例偏癱患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組24例。對照組中，男13例，女11例，年齡（44.75±13.34）歲。觀察組中，男14例，女10例，年齡（45.38±13.41）歲；兩組患者的一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過CT/MR確診的初次腦卒中患者；（2）發(fā)病1年內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；（3）存在肢體功能障礙，治療時(shí)能與治療師良好配合；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢有骨關(guān)節(jié)疾病患者；（2）存在意識(shí)、認(rèn)知障礙或合并有嚴(yán)重心、腎功能不全；（3）病情惡化，新發(fā)腦出血。

2、方法

2.1、對照組 給予常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練法，具體內(nèi)容包括：對患者肌力、功能訓(xùn)練以及應(yīng)用Bobath（神經(jīng)生理療法）法訓(xùn)練［10］、上田法訓(xùn)練、減重步態(tài)訓(xùn)練法等，每次35 min，每天2次，每周訓(xùn)練6 d。

2.2、觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上增加三維步態(tài)指導(dǎo)下的骨盆控制訓(xùn)練［11?14］，具體方案如下：（1）首先，采用意大利BTS三維步態(tài)分析系統(tǒng)SMART?DX400獲取患者在步行周期期間骨盆矢狀面等動(dòng)學(xué)參數(shù)。（2）其次，治療師及康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者骨盆控制的三維步態(tài)結(jié)果，分析導(dǎo)致患者骨盆控制差的目標(biāo)肌肉情況，制定出個(gè)性化骨盆控制康復(fù)訓(xùn)練方案。骨盆控制康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容有［6］：①仰臥位骨盆左右旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練；②坐位移動(dòng)訓(xùn)練；③坐位前后傾斜控制訓(xùn)練；④雙腳站立，進(jìn)行前后骨盆各方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；⑤骨盆左右傾斜練習(xí)以及向前一側(cè)進(jìn)行下肢負(fù)荷體質(zhì)量另一側(cè)邁出練習(xí)；⑥根據(jù)其肌肉功能實(shí)際情況進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，對于肌力較差無法抗重力或部分抗重力的患者可給予輔助，對于肌力達(dá)到Ⅲ級(jí)以上可部分抗阻力或可抗阻力患者采取鼓勵(lì)、誘導(dǎo)方式讓患者獨(dú)立完成訓(xùn)練動(dòng)作；每次訓(xùn)練30 min，每天1次，每周6 d。

3、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

步行功能采用Holden功能性步行分級(jí)量表（FAC），滿分5分：1分室內(nèi)輔助下步行10 m以內(nèi)；2分室內(nèi)保護(hù)步行20 m以內(nèi)；3分室內(nèi)獨(dú)立步行50 m以上及上下高18 cm臺(tái)階2次以上；4分室內(nèi)持續(xù)步行100 m以上及能在建筑物內(nèi)步行；5分室外持續(xù)步行200 m以上及能步行速度達(dá)20 m/min。平衡功能采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評(píng)價(jià)，BBS［15］共14項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～4分，最高分為56分，最低0分。≤20分平衡功能為差（需坐輪椅），21～40分為良（可在輔助下步行），＞40分為優(yōu)（可獨(dú)立步行）。分別記錄治療前和2個(gè)月治療后兩組患者的三維步態(tài)參數(shù)、FAC評(píng)分及BBS評(píng)分。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用ANOVA檢驗(yàn)法，若方差齊性，采用LSD檢驗(yàn)法，若方差不齊，則采用Dunnett’s T3檢驗(yàn)法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 果

治療前，兩組的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、FAC及BBS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。治療結(jié)束后，兩組的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、FAC評(píng)分以及BBS評(píng)分相對于治療前有所提高，且有觀察組患者的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、FAC評(píng)分及BBS評(píng)分均高于對照組患者（均P＜0.05），見表2。

討 論

偏癱患者往往存在異常步態(tài)，這直接影響到患者的生活質(zhì)量，因此恢復(fù)患者的步行能力在康復(fù)治療上有著重要意義［16?17］。骨盆作為運(yùn)動(dòng)連鎖活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，是所有運(yùn)動(dòng)開始的地方［18］。人體可以通過骨盆的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)重力平衡，執(zhí)行重要的運(yùn)動(dòng)功能［19］。給予偏癱患者骨盆訓(xùn)練可強(qiáng)化骨盆周圍肌肉的肌力和耐力，可提高患者身體兩側(cè)的平衡能力以及機(jī)體的穩(wěn)定性。三維步態(tài)分析系統(tǒng)是結(jié)合測力臺(tái)、三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)以及肌電儀針對運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)參與以及動(dòng)態(tài)肌電、步態(tài)時(shí)間和空間等參數(shù)進(jìn)行全面分析的系統(tǒng)，它能夠?qū)崟r(shí)獲取患者軀干在各個(gè)時(shí)段的動(dòng)力學(xué)參數(shù)，為臨床提供重要的數(shù)據(jù)參考［2?3］。康復(fù)治療師和康復(fù)醫(yī)生可通過分析、研究這些動(dòng)力學(xué)參數(shù)，客觀評(píng)價(jià)偏癱患者的步行功能，并制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案。陳建新等［4］通過對45例偏癱患者實(shí)施骨盆訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)骨盆訓(xùn)練能有效提高患者的步行能力。廖華印等［20］將三維步態(tài)分析應(yīng)用于帕金森病患者康復(fù)訓(xùn)練中，發(fā)現(xiàn)三維步態(tài)分析能夠?qū)颊咝凶吣芰M(jìn)行客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)，有助于臨床康復(fù)訓(xùn)練方案的調(diào)整，促進(jìn)患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

表1 兩組偏癱患者治療前的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、FAC評(píng)分及BBS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組偏癱患者治療前的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、FAC評(píng)分及BBS評(píng)分比較（±s）

注：對照組24例患者給予常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組24例患者在對照組基礎(chǔ)上增加三維步態(tài)指導(dǎo)下的骨盆控制訓(xùn)練；FAC為Holden功能性步行分級(jí)評(píng)分，BBS為Berg平衡量表

組別對照組觀察組F值P值步長（m）左側(cè)0.508±0.09 0.516±0.09 0.089 0.767右側(cè)0.506±0.09 0.523±0.07 0.554 0.460髖關(guān)節(jié)伸展峰值左下肢6.10±2.29 5.93±2.60 0.064 0.801右下肢5.80±2.51 6.18±2.37 0.282 0.598髖關(guān)節(jié)力矩高峰值左下肢0.377±0.043 0.369±0.056 0.303 0.585右下肢0.396±0.728 0.404±0.061 0.203 0.655髖關(guān)節(jié)力矩低峰值左下肢0.391±0.062 0.389±0.068 0.010 0.923右下肢0.548±0.107 0.545±0.100 0.004 0.947 FAC評(píng)分2.13±0.45 2.21±0.93 0.156 0.695 BBS評(píng)分41.50±5.06 41.29±4.59 0.022 0.882

表2 兩組偏癱患者治療后的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、FAC評(píng)分及BBS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組偏癱患者治療后的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、FAC評(píng)分及BBS評(píng)分比較（±s）

注：對照組24例患者給予常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組24例患者在對照組基礎(chǔ)上增加三維步態(tài)指導(dǎo)下的骨盆控制訓(xùn)練；FAC為Holden功能性步行分級(jí)評(píng)分，BBS為Berg平衡量表

組別對照組觀察組F值P值步長（m）左側(cè)0.545±0.08 0.602±0.082 6.185 0.017右側(cè)0.587±0.115 0.664±0.092 6.525 0.014髖關(guān)節(jié)伸展峰值左下肢6.87±2.17 8.92±2.53 8.972 0.004右下肢6.79±2.36 11.00±2.45 36.757＜0.001髖關(guān)節(jié)力矩高峰值左下肢0.427±0.037 0.508±0.066 27.921＜0.001右下肢0.605±0.09 0.767±0.063 39.422＜0.001髖關(guān)節(jié)力矩低峰值左下肢0.402±0.040 0.455±0.068 10.616 0.002右下肢0.442±0.037 0.497±0.063 13.565 0.001 FAC評(píng)分2.75±0.79 3.75±0.94 15.771＜0.001 BBS評(píng)分48.90±3.74 53.00±2.85 17.722＜0.001

針對目前較少文獻(xiàn)報(bào)道對偏癱患者實(shí)施三維步態(tài)分析指導(dǎo)下的骨盆訓(xùn)練的情況，在本研究中將三維步態(tài)指導(dǎo)下的骨盆控制訓(xùn)練應(yīng)用于偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練中。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，患者在經(jīng)過骨盆訓(xùn)練康復(fù)后，其運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)、FAC、BBS評(píng)分均得到了明顯提高，其作用機(jī)制有以下兩方面的原因［6，21?22］：（1）骨盆的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、前屈運(yùn)動(dòng)和后伸運(yùn)動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)了軀干的側(cè)屈肌群的力量。當(dāng)患者自身重心發(fā)生變化或者身體受到外力作用需要調(diào)整重心重新達(dá)到平衡時(shí)，可通過上述肌肉群實(shí)現(xiàn)。（2）骨盆的穩(wěn)定和良好控制提高了四肢的運(yùn)動(dòng)控制能力，骨盆肌肉的穩(wěn)定性收縮為四肢肌肉的收縮建立支點(diǎn)，提高四肢肌肉的收縮力量，進(jìn)而整體上提高四肢的運(yùn)動(dòng)效率。Kim等［23］通過三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)痙攣性雙癱患兒與正常兒童相比，其骨盆活動(dòng)度最大角度在矢狀面、橫斷面及冠狀面均有明顯增大。Domagalska?Szopa和Szopa［24］通過三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)偏癱患兒在步行周期中骨盆會(huì)在冠狀面上偏移。這些研究表明三維步態(tài)分析能夠很好地獲取偏癱患者骨盆在各個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的動(dòng)力學(xué)參數(shù)，指出患者骨盆控制差的目標(biāo)肌肉，為康復(fù)治療師或康復(fù)醫(yī)生制訂個(gè)性化骨盆康復(fù)方案提供有力的證據(jù)。結(jié)合本研究的結(jié)果，由此可見三維步態(tài)分析指導(dǎo)下的骨盆運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善偏癱患者步行功能和平衡功能方面具有較好的療效。

綜上所述，本研究采用三維步態(tài)指導(dǎo)下的骨盆控制訓(xùn)練治療了24例偏癱患者，結(jié)果顯示該模式能夠有效提高患者步行功能和平衡能力，提高了患者生活質(zhì)量，臨床上值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突