趙端允 張海兵 李光宏 王洪波

菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，菏澤 274000

小腦梗死約占所有缺血性腦卒中的2%～3%［1］，其病死率可達(dá)20%～30%［2?3］。小范圍的小腦梗死可采取擴(kuò)血管、抗凝等藥物保守治療，但梗死直徑如≥3 cm，則往往占位效應(yīng)明顯而需手術(shù)干預(yù)［4?5］。占位性小腦梗死發(fā)病后，枕下后顱窩減壓術(shù)（suboccipital decompressive craniectomy，SDC）對(duì)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的影響及與預(yù)后的關(guān)系目前研究較少，自2016年10月至2020年10月菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)22例保守治療無(wú)效，需手術(shù)治療的占位性小腦梗死患者采取了動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)聯(lián)合SDC的手術(shù)治療方式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析了2016年10月至2020年10月菏澤市立醫(yī)院22例動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合SDC治療的占位性小腦梗死患者，其中男11例，女11例；年齡28～79（56.4±13.5）歲，術(shù)前格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分為5～11分，評(píng)分中位數(shù)為9分，四分位數(shù)范圍為7.5～10.0分。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性小腦梗死；②梗死面積直徑≥3 cm；③無(wú)手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙或伴有其他系統(tǒng)或器官的嚴(yán)重功能障礙等；④患者家屬同意手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦梗死范圍直徑＜3 cm；②繼發(fā)性小腦梗死，如外傷、腫瘤術(shù)后等；③存在手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙或伴有其他系統(tǒng)或器官的嚴(yán)重功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)；④拒絕手術(shù)者；⑤病例資料不完整或失訪者。

2、影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均行CT檢查，梗死灶直徑為3.5～6.0（4.5±0.7）cm。17例（77.3%）為單側(cè)小腦梗死，均發(fā)生在單側(cè)小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）供血區(qū)域；5例（22.7%）為雙側(cè)梗死，16例（72.7%）有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張；4例（18.2%）梗死灶累及腦干。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT，評(píng)估早期減壓效果。由于術(shù)中成形的骨窗多為不規(guī)則圓形，術(shù)后我們應(yīng)用3Dslicer軟件對(duì)骨窗進(jìn)行了三維數(shù)據(jù)重建以精確計(jì)算骨窗面積（圖1）。

3、治療方法

手術(shù)時(shí)首先于右側(cè)額角行側(cè)腦室ICP監(jiān)測(cè)探頭（Codman）穿刺置入，隨即進(jìn)行初次ICP測(cè)量，并記錄為ICP1；然后通過(guò)探頭的腦脊液引流裝置釋放少量腦脊液以緊急降低ICP，并再次測(cè)量ICP值記錄為ICP2，而后暫時(shí)關(guān)閉腦脊液引流裝置進(jìn)行SDC手術(shù)。術(shù)中顱骨切除時(shí)在保證兩側(cè)椎動(dòng)脈安全的前提下將枕骨大孔充分開(kāi)放（圖1B），如梗死的小腦組織腫脹明顯則將梗死的小腦組織一并切除。關(guān)顱后立即再次測(cè)量ICP并記錄為ICP3，為評(píng)估即時(shí)減壓效果，我們計(jì)算了ICP2與ICP3的差值，記錄為ΔICP?；颊咝g(shù)后均入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室治療并持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP，我們將15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）設(shè)定為閾值，采用階梯性治療原則，力爭(zhēng)將ICP控制在閾值以下，方式如下。首先進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括控制體溫及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，躁動(dòng)患者給予鎮(zhèn)痛及淺鎮(zhèn)靜治療，呼吸困難者早期氣管切開(kāi)，保持床頭抬高30°，以利腦靜脈回流，如該階段ICP控制效果不理想，則依次進(jìn)入以下階梯性治療階段：（1）開(kāi)放腦脊液外引流；（2）甘露醇0.25～0.50 g/kg行血漿滲透壓治療；（3）過(guò)度通氣治療，使二氧化碳分壓（PaCO2）控制在30～35 mmHg左右，必要時(shí)進(jìn)一步降低體溫至32～35℃；（4）苯巴比妥治療。如當(dāng)前階段可將ICP控制在目標(biāo)值以下，則不進(jìn)入下一階段［6］。最后根據(jù)患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)記錄，記錄每位患者的顱內(nèi)壓峰值，并計(jì)算顱內(nèi)壓超過(guò)閾值時(shí)的累積時(shí)間。

圖1 雙側(cè)占位性小腦梗死患者的手術(shù)前后影像表現(xiàn)及三維重建

4、隨訪及評(píng)估指標(biāo)

隨訪期限設(shè)定為1年，生存患者以GOS評(píng)分作為生存質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：5分，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分，重度殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；1分，死亡。本研究認(rèn)定將GOS評(píng)分≥4分的患者視為高質(zhì)量生存，2～3分視為低質(zhì)量生存。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，ICP2與ICP3采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，其余數(shù)值變量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，ΔICP與骨窗面積的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、患者各時(shí)間點(diǎn)ICP、骨窗面積與ΔICP相關(guān)性分析

22例 患 者ICP1為15.0～32.0（22.3±4.3）mmHg，ICP2為13.0～28.0（20.3±3.9）mmHg，ICP3為10.0～26.0（15.7±3.8）mmHg，術(shù) 后ICP峰值為13.0～36.0（19.4±5.2）mmHg，ICP2與ICP3比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖2）；SDC術(shù)后即刻ΔICP為（4.6±1.9）mmHg。骨窗面積為19.9～25.1（22.5±1.6）cm2，統(tǒng)計(jì)分析表明骨窗面積與ΔICP并無(wú)相關(guān)性（P=0.17），具體見(jiàn)圖3。

2、術(shù)后動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)

22例占位性小腦梗死患者術(shù)后動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)過(guò)程中，9例患者的ICP一直未超過(guò)既定閾值15 mmHg，而未開(kāi)放腦脊液引流；其余13例患者的ICP術(shù)后曾超過(guò)既定閾值，而進(jìn)入階梯治療階段以控制顱內(nèi)壓。術(shù)后顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，超過(guò)閾值的累積時(shí)間為0～26（4.5±6.9）h。

3、高質(zhì)量生存組與劣質(zhì)組影響因素分析

至隨訪結(jié)束時(shí)生存18例，病死4例，生存患者GOS評(píng)分為（3.9±1.5）分，16例為高質(zhì)量生存質(zhì)量（GOS評(píng)分≥4分），2例為低質(zhì)量生存。將低質(zhì)量生存患者及病死患者合并為劣質(zhì)組，統(tǒng)計(jì)分析表明該組的ICP峰值、ICP超閾值累計(jì)時(shí)間均長(zhǎng)于高質(zhì)量生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），具體見(jiàn)表1。

圖2 22例占位性小腦梗死患者枕下后顱窩減壓術(shù)前與術(shù)后即刻顱內(nèi)壓比較

圖3 22例占位性小腦梗死患者骨窗面積與ΔICP相關(guān)性分析

討 論

小腦主要接受3對(duì)動(dòng)脈供血，分別為PICA、小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）以及小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA），上述動(dòng)脈存在吻合，可能因此小腦梗死占缺血性腦卒中的比例較低，且多發(fā)生在PICA供血區(qū)域，多為單側(cè)［7］。頭暈是其常見(jiàn)的發(fā)病癥狀，既往研究表明其發(fā)病年齡為65～72歲，男性多于女性，男女比例約為3∶1［7?13］，本組患者年齡為（56.4±13.5）歲，男女比例為1∶1，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相比平均年齡偏小，本研究組發(fā)病最小年齡僅為28歲，遠(yuǎn)低于平均發(fā)病年齡，這可能得益于近年來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的卒中中心越來(lái)越多，使更多的年輕卒中患者能被盡早明確診斷有關(guān)。

表1 22例占位性小腦梗死患者高質(zhì)量生存組與劣質(zhì)組影響因素單因素分析（±s）

表1 22例占位性小腦梗死患者高質(zhì)量生存組與劣質(zhì)組影響因素單因素分析（±s）

注：高質(zhì)量生存組為格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分≥4分的患者，劣質(zhì)組為格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分＜4分及病死患者；ICP1顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入時(shí)，ICP2為釋放腦脊液后去骨瓣減壓前顱內(nèi)壓，ICP3為術(shù)后即刻顱內(nèi)壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別高質(zhì)量生存組劣質(zhì)組t值P值例數(shù)16 6年齡（歲）54.7±12.6 61.5±15.4?1.39 0.17 ICP1（mmHg）22.4±3.9 23.3±5.6?0.60 0.55 ICP2（mmHg）20.2±3.6 20.9±5.0?0.51 0.61 ICP3（mmHg）15.6±3.8 15.9±5.7?0.17 0.87 ICP峰值（mmHg）18.3±4.3 23.8±6.6?3.08＜0.01超閾值累計(jì)時(shí)間（h）1.6±0.9 12.1±7.9?4.14＜0.01梗死灶直徑（cm）4.5±0.6 4.7±0.9?0.73 0.47

由于后顱窩空間狹小，因此占位效應(yīng)極易對(duì)腦干造成壓迫或使四腦室閉塞造成腦脊液循環(huán)通路中斷而形成急性梗阻性腦積水或枕骨大孔疝，使病情急劇加重［2?3，14］。目前認(rèn)為梗死灶直徑≥3 cm為有占位效應(yīng)的小腦梗死，保守治療病死率高達(dá)42.9%，而已經(jīng)進(jìn)展為昏迷的患者病死率則高達(dá)85%［15］。自1956年首次報(bào)道了SDC手術(shù)成功治療小腦梗死的案例后，越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明SDC治療可以降低顱內(nèi)壓，改善半暗帶灌注，減輕梗死后腦水腫，進(jìn)而中斷腦梗死進(jìn)展的惡性病理生理過(guò)程，從而挽救占位性小腦梗死患者的生命［16?18］。并且Laun等［19］報(bào)道，有65%腦干受壓死亡者尸檢未見(jiàn)腦干組織學(xué)病理改變。這意味著解除占位效應(yīng)后腦干功能有可能完全恢復(fù)。目前SDC已被納入美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）指南中（1級(jí)，B類(lèi)證據(jù)）［3］。對(duì)于占位性小腦梗死的手術(shù)治療方式，雖然有學(xué)者認(rèn)為 可 以先行 腦 室外引 流［20］。但Laun等［19］、Datar和Rabinstein［21］不建議單獨(dú)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，因?yàn)閱渭儌?cè)腦室穿刺引流不但有導(dǎo)致小腦幕上疝的風(fēng)險(xiǎn)，且由于減壓效果不充分，仍有較高的概率會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的持續(xù)惡化，如等到患者神經(jīng)功能進(jìn)一步下降時(shí)再行SDC手術(shù)，有可能錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，降低患者的良好預(yù)后率。

近年來(lái)，ICP監(jiān)測(cè)逐步推廣，雖然ICP監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值仍有爭(zhēng)論，但我們認(rèn)為ICP監(jiān)測(cè)本身并不是目的，認(rèn)識(shí)ICP的變化規(guī)律并針對(duì)性的制定ICP控制決策，進(jìn)而選擇最佳治療方案，才是改變患者預(yù)后的關(guān)鍵［22］?；谠撛瓌t，我們對(duì)ICP監(jiān)測(cè)的應(yīng)用進(jìn)行了進(jìn)一步探索，在進(jìn)行SDC手術(shù)時(shí)嘗試應(yīng)用了腦室型ICP監(jiān)測(cè)探頭代替?zhèn)鹘y(tǒng)腦室引流管行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，以引流腦脊液并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP，探索占位性小腦梗死患者SDC術(shù)后ICP發(fā)展的規(guī)律，并在術(shù)后根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)ICP的變化實(shí)施精準(zhǔn)調(diào)控。

本組22例患者的ICP1均不同程度的出現(xiàn)了增高或達(dá)到正常值的上限，平均值為（22.3±4.3）mmHg，略低于幕上大面積腦梗的平均ICP［（26.7±11.6）mmHg］［22］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于SDC手術(shù)后所能獲得的即時(shí)ICP數(shù)值尚未有報(bào)道，為了精確計(jì)算該數(shù)值，避免腦室穿刺時(shí)緊急釋放腦脊液減壓所造成的腦脊液流失對(duì)ICP造成的影響，我們?cè)卺尫派倭磕X脊液緊急降顱壓后，行SDC術(shù)前再次測(cè)量了ICP數(shù)值，并記錄為ICP2，在關(guān)顱后立即為患者再次進(jìn)行ICP測(cè)量記錄為ICP3。統(tǒng)計(jì)證實(shí)ICP3較ICP2降低了（4.6±1.9）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），相對(duì)于幕上寬大的空間而言，（4.6±1.9）mmHg的下降對(duì)于狹小的后顱窩意義重大，我們認(rèn)為這是SDC術(shù)能使占位性小腦梗死患者獲益的直接證據(jù)。

對(duì)于SDC減壓的手術(shù)切除范圍，目前仍有爭(zhēng)議，比較激進(jìn)的手術(shù)方式為廣泛切除顱骨至枕骨大孔，同時(shí)將寰椎后弓及壞死的腦組織一并切除，而保守的術(shù)式為僅將顱骨切除至枕骨大孔而保留寰椎后弓及完整的腦組織［2，23?24］。我們則采取了相對(duì)中庸的手術(shù)方式，即將顱骨切除至枕骨大孔并切除了梗死腦組織，但保留了寰椎后弓（圖1D），雖然有人認(rèn)為切除寰椎后弓會(huì)降低小腦扁桃體下疝的風(fēng)險(xiǎn)［24］。但我們本組研究觀察到，減壓窗骨質(zhì)切除范圍與術(shù)后ICP即時(shí)下降值ΔICP并無(wú)相關(guān)性，這可能是術(shù)中對(duì)梗死腦組織的切除所獲得的內(nèi)減壓效果降低了減壓窗面積的影響力，這表明在進(jìn)行合理內(nèi)減壓的情況下，骨質(zhì)切除范圍并非越大越好，因此我們同意Amar［25］的觀點(diǎn)，骨質(zhì)切除的范圍應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，依據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行個(gè)體決策。

在術(shù)后的ICP監(jiān)測(cè)過(guò)程中，有9例在監(jiān)測(cè)期間ICP峰值一直未超過(guò)15 mmHg，期間未開(kāi)放腦脊液引流，占比41.0%，這個(gè)比例比我們預(yù)計(jì)的要高，原因可能是行減壓手術(shù)后，患者的腦脊液循環(huán)通路再度恢復(fù)開(kāi)放，解除了由繼發(fā)性梗阻性腦積水所帶來(lái)的顱內(nèi)高壓。但為了安全起見(jiàn)我們?nèi)詫⑦@類(lèi)患者的ICP監(jiān)測(cè)探頭保留了4～5 d才予以拔除，我們目前正在評(píng)估今后對(duì)于這類(lèi)患者進(jìn)行更早拔除腦室引流管的可行性。

術(shù)后ICP峰值最低為13 mmHg，最高為36 mmHg，均值為（19.4±5.2）mmHg，在術(shù)后治療中發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)ICP極高值的出現(xiàn)往往與刺激性操作有關(guān)，如翻身叩背、吸痰、壓眶疼痛評(píng)估等。并且ICP的波動(dòng)與患者的體位也有一定的關(guān)系，如床頭抬高時(shí)低于平臥位，側(cè)臥位低于仰臥位，這可能與側(cè)臥位避免了對(duì)后顱窩減壓窗的壓迫有關(guān)。因此對(duì)SDC治療后的患者進(jìn)行診療與護(hù)理操作時(shí)應(yīng)輕柔，并適當(dāng)增加患者側(cè)臥位的時(shí)間，減少對(duì)骨窗的壓迫，這對(duì)患者枕部刀口的愈合也有利。

關(guān)于小腦梗死的預(yù)后，既往報(bào)道良好預(yù)后率為56%～74%［3，26］。我們應(yīng)用GOS評(píng)分及生存狀況作為患者最終生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中有16例為高質(zhì)量生存質(zhì)量（GOS評(píng)分≥4分），占比72.7%，略高于既往報(bào)道。預(yù)后的影響因素目前沒(méi)有確切的定論，一般認(rèn)為與患者的年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)機(jī)及腦干是否受累等有關(guān)［8，24，26?27］，我們?cè)诩韧芯康幕A(chǔ)上將ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)納入了研究范圍，高質(zhì)量生存組的ICP峰值、ICP超閾值累積時(shí)間均低于劣質(zhì)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），提示二者也對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。

本研究的局限性在于沒(méi)有開(kāi)展后顱窩壓力的直接測(cè)量，而是應(yīng)用側(cè)腦室內(nèi)壓力評(píng)估后顱窩的壓力，雖然使用側(cè)腦室ICP監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)ICP的金標(biāo)準(zhǔn)［28?29］。但其依賴(lài)腦脊液介導(dǎo)的壓力傳導(dǎo)，一旦由于后顱窩腫脹導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路被阻斷時(shí)，此時(shí)側(cè)腦室內(nèi)的壓力就無(wú)法反應(yīng)后顱窩的真實(shí)壓力。另外當(dāng)床頭抬高30°時(shí)，側(cè)腦室與后顱窩存在一定的高度差，由于重力效應(yīng)的影響，真實(shí)的后顱窩壓力可能高于側(cè)腦室內(nèi)的壓力。Khan等［30］報(bào)道了1例同時(shí)行腦室及幕下ICP監(jiān)測(cè)的個(gè)案研究，證實(shí)術(shù)后早期幕下壓力為（11.02±2.24）mmHg，明顯高于幕上的（4.94±1.80）mmHg，目前國(guó)內(nèi)外鮮有幕下ICP監(jiān)測(cè)的報(bào)道，幕下ICP數(shù)值以及其與幕上ICP的關(guān)系是未來(lái)一個(gè)值得探索的課題。另外本研究入組患者數(shù)量偏少，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成一定的偏倚，未來(lái)需要收集更多的病例進(jìn)行研究。

ICP監(jiān)測(cè)的結(jié)果肯定了SDC治療占位性小腦梗死的意義，術(shù)后在ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下可以更精準(zhǔn)的調(diào)控ICP，其監(jiān)測(cè)數(shù)值可以對(duì)病情的預(yù)后提供一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突