張桂江 孫斌

日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院普通外科，日照市 276807

與傳統(tǒng)開腹切除術(shù)比較，腹腔鏡切除術(shù)具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛程度低、全身應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點，已成為臨床治療肝癌的常用術(shù)式［1?2］。腹腔鏡輔助下切肝方法較多，但手術(shù)關(guān)鍵在于如何減少術(shù)中出血、減輕對正常組織損傷、降低并發(fā)癥風(fēng)險。雖腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的局限，但術(shù)者無法直接觸及重要臟器或結(jié)構(gòu)，且腹腔鏡顯示器所提供二維視野，使術(shù)者喪失了“觸覺反饋”，二維視覺信息量也較少，一定程度使腹腔鏡手術(shù)隱患增加［3］。近年來，有研究報道，腹腔鏡聯(lián)合超聲技術(shù)可改善視野信息，提高手術(shù)操作準確性［4］。本研究旨在觀察腹腔鏡超聲于肝癌腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者切緣情況、腫瘤凋亡有關(guān)分子及預(yù)后的影響，分析腹腔鏡超聲的應(yīng)用是否會增加患者臨床獲益，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2016年2月至2018年6月日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院小肝癌患者79例，依據(jù)治療方案不同分為腹腔鏡超聲組（40例）、常規(guī)組（39例）。兩組患者的一般資料（年齡、性別、腫瘤長徑、病灶位置、肝功能Child?Pugh分級）均衡可比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表1。

本研究經(jīng)日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（20160512），患者均自愿簽署知情同意書。

2、選取標(biāo)準

（1）納入標(biāo)準：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》［5］中肝癌臨床診斷標(biāo)準；②腫瘤長徑＜3 cm；③具備手術(shù)指征；④無精神系統(tǒng)疾病，可配合手術(shù)及檢查；⑤入院前未采取放化療、免疫治療。（2）排除標(biāo)準：①合并其他類型惡性腫瘤；②合并心、腎、肺等臟器功能嚴重障礙；③合并腦血管疾??；④既往有肝臟手術(shù)史；⑤腹腔嚴重黏連，難以分離；⑥無法耐受全麻與氣腹。

表1 兩組小肝癌患者一般資料比較

3、方法

兩組均采取全麻，平臥位，在臍下緣行一弧形切口，氣腹針穿刺創(chuàng)建氣腹，腹內(nèi)壓控制在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，臍上刺入Trocar管置30°腹腔鏡，上腹部刺入4枚Trocar放置操作器械。視切除部位首先以電凝或超聲刀游離肝臟附近韌帶，解剖第二肝門脈管結(jié)構(gòu)，暴露肝左與肝中靜脈共干、腔靜脈陷窩，使肝臟整體下降，一般情況下不需解剖第一肝門脈管結(jié)構(gòu)，在切肝時常規(guī)進行第一肝門阻斷。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，常規(guī)組切除時大致評價腫瘤直徑，距離腫瘤邊緣1.0 cm左右定位切線；腹腔鏡超聲組置入腹腔鏡超聲后采取選擇性掃描，準確定位腫瘤中心于肝表面投影點后以電凝在肝表面做標(biāo)記，并距腫瘤邊緣1.0 cm左右標(biāo)記出4點，表示上下左右切緣。以超聲刀等分離肝實質(zhì)，輔助電凝，遇重要管道時應(yīng)用5 mm不可吸收夾，電灼止血肝臟創(chuàng)面，檢查無出血與膽漏后視情況置1根腹腔引流管，已切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋，取出，術(shù)畢縫合切口。

4、觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)與切緣情況：手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間等，切緣情況包括平均與最短環(huán)周切緣距離。（2）術(shù)前、術(shù)后2周、4周腫瘤凋亡有關(guān)分子、腫瘤標(biāo)志物、肝功能指標(biāo)水平，在上述時間點分別采集患者清晨空腹靜脈血樣6 ml，以離心機離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑8 cm，時間10 min），取上層血清，以電化學(xué)發(fā)光法測定血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（phosphatidylinositol proteoglycan 3，GPC3）水平，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司，AU5800）檢測血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平；并應(yīng)用腹腔穿刺活檢方式獲取肝癌組織，以熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)法測定凋亡相關(guān)因子（factor apoptosis related，F(xiàn)as）、凋亡相關(guān)因子配體（apoptosis related factor ligand，F(xiàn)asL）、半胱氨酸 天 冬氨酸蛋 白 酶?3（cysteine aspartate protease?3，Caspase?3）表達量，操作嚴格按儀器與試劑盒說明書進行。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如腹腔積液、胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽漏等。（4）術(shù)后3年生存情況，包括無瘤生存率與總生存率。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料均符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；不同時間點、組別及交互作用下計量資料應(yīng)用重復(fù)測量分析；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、手術(shù)與切緣情況

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡超聲組術(shù)中出血量較常規(guī)組少，術(shù)后下床活動時間、住院時間均較常規(guī)組短，平均與最短環(huán)周切緣距離均較常規(guī)組長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表2。

2、腫瘤凋亡有關(guān)分子水平

兩組腫瘤組織中Fas、FasL、Caspase?3 mRNA表達量組間、不同時間點及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），腹腔鏡超聲組腫瘤組織中Fas、Caspase?3 mRNA表達量提高幅度更大，F(xiàn)asL mRNA表達量降低幅度更大；兩組術(shù)前腫瘤組織中Fas、FasL、Caspase?3 mRNA表達量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡超聲組術(shù)后2周、4周腫瘤組織中Fas、Caspase?3 mRNA表達量均較常規(guī)組高，F(xiàn)asL mRNA表達量較常規(guī)組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后2周、4周腫瘤組織中Fas、Caspase?3 mRNA表達量均較本組術(shù)前提高，F(xiàn)asL mRNA表達量均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表3。

3、血清腫瘤標(biāo)志物水平

兩組血清AFP、GPC3、CEA水平組間、不同時間點及交互作用相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），腹腔鏡超聲組血清AFP、GPC3、CEA水平降低幅度更大；兩組術(shù)前血清AFP、GPC3、CEA水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡超聲組術(shù)后2周、4周血清AFP、GPC3、CEA水平均較常規(guī)組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后2周、4周上述血清指標(biāo)水平均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表4。

表2 兩組小肝癌患者手術(shù)與切緣情況比較（±s）

表2 兩組小肝癌患者手術(shù)與切緣情況比較（±s）

注：腹腔鏡超聲組行腹腔鏡超聲下手術(shù)，常規(guī)組行常規(guī)肝癌腹腔鏡切除術(shù)

組別腹腔鏡超聲組常規(guī)組t值P值例數(shù)40 39手術(shù)時間（min）105.79±32.04 97.35±29.72 1.213 0.229術(shù)中出血量（ml）142.28±39.61 204.17±63.50 5.212＜0.001術(shù)后下床活動時間（d）1.62±0.47 2.19±0.53 5.061＜0.001住院時間（d）5.42±2.09 7.25±2.46 3.567＜0.001平均環(huán)周切緣距離（cm）1.19±0.45 0.68±0.26 6.147＜0.001最短環(huán)周切緣距離（cm）0.62±0.25 0.11±0.04 12.582＜0.001

表3 兩組小肝癌患者各時間點腫瘤凋亡有關(guān)分子水平比較（±s）

表3 兩組小肝癌患者各時間點腫瘤凋亡有關(guān)分子水平比較（±s）

注：腹腔鏡超聲組行腹腔鏡超聲下手術(shù)，常規(guī)組行常規(guī)肝癌腹腔鏡切除術(shù)；與同時間點常規(guī)組比較，a P＜0.05；與本組術(shù)前比較，b P＜0.05；Fas為凋亡相關(guān)因子，F(xiàn)asL為凋亡相關(guān)因子配體，Caspase?3為半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶?3

組別腹腔鏡超聲組常規(guī)組F值組間/P值組間F值時間/P值時間F值交互/P值交互例數(shù)40 39 Fas術(shù)前99.58±10.07 100.62±9.38 17.185/＜0.001 24.729/＜0.001 21.834/＜0.001術(shù)后2周129.42±14.68ab 112.85±12.79b術(shù)后4周142.95±16.74ab 125.47±14.96b FasL術(shù)前98.72±9.14 97.84±8.53 19.059/＜0.001 23.047/＜0.001 20.753/＜0.001術(shù)后2周74.85±6.73ab 86.36±7.52b術(shù)后4周65.68±5.25ab 79.09±6.16b Caspase?3術(shù)前104.72±12.47 103.49±10.98 14.769/＜0.001 18.257/＜0.001 16.036/＜0.001術(shù)后2周137.30±17.08ab 121.16±13.71b術(shù)后4周151.24±18.23ab 132.09±16.54b

表4 兩組小肝癌患者各時間點血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（μg/L，±s）

表4 兩組小肝癌患者各時間點血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（μg/L，±s）

注：腹腔鏡超聲組行腹腔鏡超聲下手術(shù)，常規(guī)組行常規(guī)肝癌腹腔鏡切除術(shù)；與同時間點常規(guī)組比較，a P＜0.05；與本組術(shù)前比較，b P＜0.05；AFP為甲胎蛋白，GPC3為磷脂酰肌醇蛋白聚糖3，CEA為癌胚抗原

組別腹腔鏡超聲組常規(guī)組F值組間/P值組間F值時間/P值時間F值交互/P值交互例數(shù)40 39 AFP術(shù)前247.26±26.03 243.09±23.97 11.274/＜0.001 18.026/＜0.001 15.372/＜0.001術(shù)后2周74.94±9.65ab 86.79±14.73b術(shù)后4周60.18±8.54ab 67.22±10.61b GPC3術(shù)前235.02±57.26 227.52±52.70 9.852/＜0.001 15.276/＜0.001 12.073/＜0.001術(shù)后2周95.09±31.20ab 117.26±34.59b術(shù)后4周72.18±25.36ab 84.34±28.13b CEA術(shù)前21.74±3.95 20.84±3.37 21.374/＜0.001 29.864/＜0.001 25.725/＜0.001術(shù)后2周7.93±1.64ab 11.54±2.02b術(shù)后4周6.29±0.86ab 7.58±1.25b

4、血清肝功能指標(biāo)水平

兩組血清AST、ALT、TBIL水平組間、不同時間點及交互作用相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），腹腔鏡超聲組血清AST、ALT、TBIL水平降低幅度均更大；兩組術(shù)前血清AST、ALT、TBIL水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡超聲組術(shù)后2周、4周血清AST、ALT、TBIL水平均較常規(guī)組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后2周、4周上述血清指標(biāo)水平均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表5。

5、并發(fā)癥

腹腔鏡超聲組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.255，P=0.039），詳見表6。

6、術(shù)后3年生存情況

兩組術(shù)后3年總生存率、無瘤生存率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表7。

討 論

腹腔鏡切除術(shù)雖為治療肝癌有效術(shù)式，但存在一定技術(shù)缺陷，由于受二維視野與缺乏觸碰手感、器械操作靈活性等限制，腹腔鏡輔助下解剖肝內(nèi)管道難度較大，盲目切除會增加管道結(jié)構(gòu)誤傷概率，造成大出血與膽漏，增加患者并發(fā)癥與病死風(fēng)險；且術(shù)中難以精準定位肝實質(zhì)深部腫瘤，無法準確判定肝切除范圍，切割線可能會出現(xiàn)偏移，切緣陽性率較高，影響手術(shù)切除效果，也會增加術(shù)中出血量，影響患者預(yù)后［6?7］。

表5 兩組小肝癌患者各時間點血清肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組小肝癌患者各時間點血清肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：腹腔鏡超聲組行腹腔鏡超聲下手術(shù)，常規(guī)組行常規(guī)肝癌腹腔鏡切除術(shù)；與同時間點常規(guī)組比較，a P＜0.05；與本組術(shù)前比較，b P＜0.05；AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，TBIL為總膽紅素

組別腹腔鏡超聲組常規(guī)組F值組間/P值組間F值時間/P值時間F值交互/P值交互例數(shù)40 39 AST（U/L）術(shù)前47.49±4.53 46.74±4.07 16.032/＜0.001 22.758/＜0.001 20.364/＜0.001術(shù)后2周37.79±2.81ab 41.36±3.27b術(shù)后4周34.43±2.30ab 38.85±2.69b ALT（U/L）術(shù)前75.07±6.08 73.94±5.64 13.057/＜0.001 19.264/＜0.001 16.859/＜0.001術(shù)后2周40.92±4.47ab 45.64±5.15b術(shù)后4周36.05±3.27ab 42.18±4.02b TBIL（μmol/L）術(shù)前18.53±2.86 18.07±2.65 8.256/＜0.001 11.629/＜0.001 9.876/＜0.001術(shù)后2周15.09±1.73ab 16.26±2.30b術(shù)后4周13.57±1.36ab 16.64±1.82b

表6 兩組小肝癌患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表7 兩組小肝癌患者術(shù)后3年生存情況比較[例（%）]

腹腔鏡超聲為臨床應(yīng)用廣泛的影像學(xué)方法，具有分辨率高、操作便捷、可實時追蹤、可重復(fù)等特點，兼顧了能量、二維、彩色多普勒等血管增強模式，能清晰顯示出血管直徑與血流走行，研究報道，對腹腔鏡肝切除患者應(yīng)用腹腔鏡超聲可避免手術(shù)盲目性，檢查肝臟各個區(qū)域，防止遺漏，提升手術(shù)安全性［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡超聲組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥率均低于常規(guī)組，術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于常規(guī)組，平均與最短環(huán)周切緣距離均長于常規(guī)組。腹腔鏡超聲能應(yīng)用可屈曲軟質(zhì)探頭采集肝臟信息，明確肝臟內(nèi)重要管道位置、結(jié)構(gòu)，防止管道結(jié)構(gòu)誤傷，降低重要臟器及組織血管損傷概率，減少大出血與膽漏發(fā)生，降低術(shù)中出血量，也利于患者術(shù)后快速恢復(fù)；由于缺血線定位困難或不明顯，或入肝血流存在交通支或側(cè)支血管，抑或殘存肝葉靜脈存在回流，將缺血線作為半肝分界線會誤導(dǎo)肝切除，術(shù)中借助超聲定位利于準確進行肝切除；且超聲能準確辨別正常組織和病灶界線，判定病灶大小與邊界，精準完整切除病灶，降低切緣陽性率，提升切除效果與手術(shù)安全性；同時，術(shù)中操作更為精準，微創(chuàng)性更好，也利于減輕臟器損傷及術(shù)后炎癥，術(shù)后恢復(fù)較快，有助于降低腹腔積液、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［9?10］。有關(guān)研究指出，術(shù)中出血為影響手術(shù)安全性重要因素，且會降低術(shù)后免疫功能［11］。免疫功能的降低及由于出血散播殘留腫瘤細胞會提升腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，影響患者預(yù)后生存情況。但本研究中，兩組術(shù)后3年總生存率、無瘤生存率無明顯差異。分析原因可能與樣本量較少有關(guān)，還需將來進一步增加樣本量進一步探究。

腫瘤標(biāo)志物、細胞凋亡與腫瘤惡性程度具有密切關(guān)系，檢測其有關(guān)指標(biāo)表達可為腫瘤病情及療效評價提供一定依據(jù)。AFP為臨床廣泛應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物，腫瘤特異性高［12?14］；GPC3在肝癌中呈現(xiàn)高表達，被認為是肝癌新型標(biāo)志物［15?17］；CEA也對肝癌病情檢測、療效判定具有一定參考價值［18?20］。Fas、FasL、Caspase?3與肝癌細胞凋亡密切相關(guān)，其中Fas、Caspase?3下調(diào)可提高肝癌細胞增殖活性［21?22］；FasL高表達可與Fas相結(jié)合減弱特異性細胞毒性T淋巴細胞殺傷能力，降低腫瘤淋巴細胞免疫活性度，促進肝癌發(fā)生、進展［23?25］。本研究顯示，腹腔鏡超聲組術(shù)后2周、4周腫瘤組織中Fas、Caspase?3 mRNA表達量均高于常規(guī)組，血清AFP、GPC3、CEA水平與腫瘤組織中FasL mRNA表達量均低于常規(guī)組。表明應(yīng)用腹腔鏡超聲可調(diào)節(jié)腫瘤凋亡有關(guān)分子及腫瘤標(biāo)志物表達，利于降低腫瘤惡性程度。分析原因與腹腔鏡超聲下手術(shù)可更完整切除病灶，保證切除效果，降低切緣陽性率有關(guān)。AST、ALT、TBIL均為肝功能指標(biāo)，表達與肝功能呈負相關(guān)［26?28］。本研究中，腹腔鏡超聲組術(shù)后2周、4周血清AST、ALT、TBIL水平均低于常規(guī)組，表明應(yīng)用腹腔鏡超聲可改善肝功能。原因可能為，腹腔鏡超聲下手術(shù)切除效果更好，腫瘤組織切除更精確、徹底，且對周圍正常組織損傷小，更利于肝功能恢復(fù)［29?30］。需要注意的是，腹腔鏡超聲下手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，需術(shù)者熟練腹腔鏡下操作技術(shù)及超聲檢查技術(shù)，具備豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗，保證手術(shù)順利進行。

綜上，腹腔鏡超聲應(yīng)用于肝癌腹腔鏡切除術(shù)患者能保證環(huán)周切緣，降低手術(shù)創(chuàng)傷，調(diào)節(jié)腫瘤凋亡有關(guān)分子表達，降低腫瘤惡性程度，改善肝功能，減少并發(fā)癥，促進患者恢復(fù)，對預(yù)后也無不良影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突