朱潔英 黃杏笑 陳燕玲 周歡 梅秀群

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院物質(zhì)依賴科，廣州 510370

保護(hù)性約束是指精神科患者在診療活動(dòng)中，受疾病及癥狀等影響出現(xiàn)如傷害自身、危害他人安全、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序等紊亂行為時(shí)，在無其他可替代措施下對患者緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施，目的保證患者自身及他人的安全，避免不良后果的發(fā)生［1］。身體約束雖是精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為保護(hù)患者安全的護(hù)理措施［2］，但患者在保護(hù)性約束期間軀體及負(fù)性心理體驗(yàn)對醫(yī)患治療聯(lián)盟的建立又是一種潛在威脅［3］。約束率已成為精神科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)之一，減少約束使用也是精神科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)之一［3］。本研究運(yùn)用品管圈手法對2019年1月至12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院精神病患者使用身體約束情況進(jìn)行分析，制定應(yīng)對措施，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

對象與方法

1、研究對象

選取2019年1月至12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院使用身體約束的住院精神病患者作為干預(yù)前（實(shí)施活動(dòng)前），將2020年1月至12月使用身體約束的住院精神病患者作為干預(yù)后（實(shí)施活動(dòng)后）。

2、組圈

2020年1月成立品管圈，圈員共11人。文化程度：碩士研究生2人，本科8人，大專1人。病區(qū)護(hù)士長為圈長，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，科護(hù)士長為指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督，圈內(nèi)每月開展1次活動(dòng)，組員來自科室的護(hù)士、醫(yī)生，均為接受過品管圈相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)或參與過品管圈活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)間：2020年1月至12月。

3、選定主題

11名組員召開品管圈會(huì)議，共同分析討論臨床工作中存在的問題，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力選題四要素原則，投票選定以“降低住院精神病患者身體約束率”為本次品管圈活動(dòng)的主題。衡量指標(biāo)：身體約束率=住院患者身體約束日數(shù)/住院患者實(shí)際占用床日數(shù)×100%。

4、把握現(xiàn)狀

調(diào)查2019年1月至12月未開展品管圈活動(dòng)前住院患者實(shí)際占用床日數(shù)為13 663 d，住院患者約束用具累計(jì)使用天數(shù)為272 d，身體約束率為1.99%。自制查檢表，查看2019年1月至212月被實(shí)施身體約束患者的原因，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。總結(jié)原因情況如下：272例被實(shí)施身體約束的患者中，因?yàn)榫癜Y狀支配（沖動(dòng)傷人、毀物、自傷）占180例，擾亂醫(yī)療秩序占42例，治療不配合占31例，不肯住院治療（包括外走/私逃）占13例，其他原因占6例，計(jì)算各種原因占的百分比，繪制改善前柏拉圖（圖1），根據(jù)80/20原則，確定改善重點(diǎn)為：精神癥狀支配（沖動(dòng)傷人、毀物、自傷）、擾亂醫(yī)療秩序。

5、原因分析

全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對改善重點(diǎn)的兩個(gè)方面即精神癥狀支配（沖動(dòng)傷人、毀物、自傷）、擾亂醫(yī)療秩序做出具體原因分析，運(yùn)用魚骨圖（圖2），得到住院精神病患者使用身體約束的原因有以下幾個(gè)方面。

圖1 改善前住院精神病患者身體約束原因分析柏拉圖

圖2 住院精神病患者身體約束的原因分析魚骨圖

5.1、工作人員因素 主要是工作人員不足，對病情觀察不到位，對病情發(fā)展缺乏預(yù)見性；在護(hù)理工作中缺乏耐心解釋，缺乏緩和技巧，與患者溝通不到位；醫(yī)護(hù)之間溝通協(xié)作不足，風(fēng)險(xiǎn)評估不一致；重點(diǎn)患者的陪護(hù)宣教不到位；部分醫(yī)護(hù)人員存在錯(cuò)誤觀念，覺得高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施身體約束是最安全的醫(yī)療護(hù)理措施。

5.2、患者因素 受精神癥狀支配出現(xiàn)暴力、自傷自殺等危險(xiǎn)行為；患者病情未穩(wěn)定，無自知力，覺得自己沒病，不需要住院，有外走高風(fēng)險(xiǎn)或行為；患者被家屬哄騙入院或被強(qiáng)制入院，對住院不接受，或?qū)膊≈R(shí)缺乏，拒絕治療，出現(xiàn)暴力反抗；對住院環(huán)境不適應(yīng)，感到害怕、恐懼；一些要求未能及時(shí)滿足，出現(xiàn)過激行為等。

5.3、環(huán)境因素 病區(qū)患者較多，環(huán)境比較嘈雜；封閉式管理模式，患者感到壓抑，無法接受。

5.4、方法、管理方面 缺乏特殊患者（如對治療護(hù)理不合作、譫妄、行為紊亂等患者）醫(yī)療安全保護(hù)相關(guān)措施、指引；床位安排不合理，如部分患者受極度興奮患者的影響，影響作息、情緒，導(dǎo)致出現(xiàn)過激行為等；患者精神癥狀突出，未能及時(shí)處理，得以控制病情。

6、目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)圈能力評定表計(jì)算出圈能力為68.00%。改善重點(diǎn)為81.60%，從品管圈活動(dòng)實(shí)施前檢查表得出住院患者身體約束率為1.99%，以此為現(xiàn)狀值，確定改善目標(biāo)值，參照公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值?改善值=現(xiàn)況值?（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），即1.99%?（1.99%×81.60%×68.00%）=0.94%，即目標(biāo)是2020年本科住院精神病患者身體約束率由2019年的1.99%降到0.94%，降幅為52.8%。

7、對策擬定與實(shí)施

通過原因分析魚骨圖，得知住院精神病患者身體被約束的主要原因?yàn)椋喝狈徍图记?、溝通不到位；人員不足；患者精神癥狀支配；病房環(huán)境存在患者多、嘈雜；床位安排不合理。根據(jù)這5方面主要原因擬定措施，具體如下。

7.1、病房的安排：（1）收治新入患者時(shí)，醫(yī)護(hù)共同做好患者的入院風(fēng)險(xiǎn)評估和篩查，存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的患者安置在一級(jí)護(hù)理單元，高風(fēng)險(xiǎn)者則安排在最靠近護(hù)士站的病房（一級(jí)護(hù)理單元重點(diǎn)觀察室），有利于病情的觀察。（2）病情急性期與病情趨于穩(wěn)定的患者盡量安置在不同的房間，避免相互影響。根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。

7.2、根據(jù)人員不足，看管不到位的情況，護(hù)理排班增設(shè)卡班，補(bǔ)充晚夜間護(hù)理人力，并申請?jiān)谝患?jí)護(hù)理單元重點(diǎn)觀察室設(shè)置1名專陪人員，一旦病情需要專人陪護(hù)，而家屬不能來院看護(hù)的，予及時(shí)安排專陪。

7.3、對疑難病例，及時(shí)請上級(jí)醫(yī)生查房，盡快明確診斷，及時(shí)確定治療方案和落實(shí)治療計(jì)劃，有利于快速控制病情。

7.4、落實(shí)入院3 d內(nèi)患者的醫(yī)護(hù)三級(jí)查房制度，做到醫(yī)護(hù)有效溝通，掌握患者病情，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見，從沖動(dòng)行為的源頭進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)制定有效的治療護(hù)理措施，控制沖動(dòng)行為的發(fā)生或積極尋求替代措施以減少約束。

7.5、加強(qiáng)護(hù)理禮儀指導(dǎo)，對性格急躁、說話語氣生硬的工作人員進(jìn)行批評教育，糾正其不良行為習(xí)慣，并組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)溝通緩和技巧，提高護(hù)士的溝通能力，避免激惹患者。工作中相互監(jiān)督、相互學(xué)習(xí)，用心學(xué)習(xí)別人處理問題的方法。

7.6、對護(hù)士、護(hù)工、陪護(hù)強(qiáng)化培訓(xùn)和管理，內(nèi)容包括“人格障礙患者的接觸和溝通技巧”與相應(yīng)職責(zé)及行為規(guī)范，強(qiáng)化其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高應(yīng)對能力。

7.7、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對所管床位的患者進(jìn)行健康宣教，做好心理疏導(dǎo)。以問卷調(diào)查的形式調(diào)查執(zhí)行情況，將結(jié)果納入績效考核。

7.8、在對進(jìn)行保護(hù)性約束患者的護(hù)理中，要做到從患者角度出發(fā)，體會(huì)患者的感受，以更人文、更有針對性的護(hù)理措施，最大限度地縮短約束時(shí)間，保障約束患者的身心舒適，將約束傷害降低到小。

8、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、品管圈活動(dòng)實(shí)施前后住院患者身體約束率比較

活動(dòng)實(shí)施前，住院患者實(shí)際占用床天數(shù)為13 663 d，住院患者身體約束天數(shù)272 d，身體約束率為1.99%；活動(dòng)實(shí)施后，分別為10 795 d、95 d、0.88%。活動(dòng)實(shí)施后明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.914，P＜0.001），身體約束率下降55.8%，達(dá)到了設(shè)定的降幅目標(biāo)52.80%。

2、有形成果

（1）降低了住院精神病患者身體約束率，與活動(dòng)實(shí)施前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）合理安排患者的住院床位，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的溝通，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療，提高患者的滿意度，同時(shí)提升科室工作人員的工作質(zhì)量；（3）標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目實(shí)施：落實(shí)三級(jí)護(hù)理查房、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、醫(yī)療護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論制度；護(hù)理排班增設(shè)卡班，補(bǔ)充晚夜間護(hù)理人力，增加了一級(jí)護(hù)理單元重點(diǎn)觀察病房專陪人員，落實(shí)對重點(diǎn)患者的看護(hù)。

3、無形成果

PDCA（P代表計(jì)劃，D代表執(zhí)行，C代表檢查，A代表處理）循環(huán)管理提升了醫(yī)護(hù)的溝通能力和技巧，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高了醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，同時(shí)增強(qiáng)了工作責(zé)任心，更有利于高效地開展臨床工作。

討 論

一直以來，身體約束是精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為保護(hù)患者安全使用較為廣泛的護(hù)理措施［4］。近年來，越來越多的學(xué)者意識(shí)到身體約束會(huì)給醫(yī)患雙方帶來身體、心理以及法律上的諸多問題［5］。有研究表明，患者在保護(hù)性約束過程中及約束后出現(xiàn)軀體影響和負(fù)性心理體驗(yàn)對醫(yī)患治療聯(lián)盟的建立是一種潛在威脅［6］。同時(shí)，身體約束也包含一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，常見如下：（1）患者及家屬不能完全接受，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，不僅不利于患者的治療，也容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生［7］。（2）精神病患者自身疾病所致的特殊性，在對患者實(shí)施保護(hù)性約束過程中存在很多不確定的不安全因素，導(dǎo)致患者自傷、自殘及傷人等行為［8］。（3）保護(hù)性約束因護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致患者骨折、壓瘡、臂叢神經(jīng)麻痹、局部淤青、患者自己解除約束帶或被其他患者傷害等意外事件的發(fā)生。近年來規(guī)范精神科的身體約束，受到了廣泛關(guān)注。

品管圈指由性質(zhì)類似的人組成小團(tuán)體，通過全體合作，估計(jì)以及妥善解決問題，可顯著提高工作效率。國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)已將品管圈應(yīng)用到臨床治療以及護(hù)理工作中，通過組建品管圈小組的護(hù)理工作模式，不僅能提升護(hù)士的工作積極性，集思廣益，發(fā)揮集體優(yōu)勢，制定更為科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理措施，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理；還能顯著降低院內(nèi)并發(fā)癥，有利于患者康復(fù)［9?10］。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院對精神病患者實(shí)施品管圈活動(dòng)，通過小組模式，積極尋找精神病患者護(hù)理工作中的不足，細(xì)項(xiàng)分析，提高精神科護(hù)士的護(hù)理工作技能，有針對性地解決問題，降低患者的身體約束率。同時(shí)品管圈活動(dòng)規(guī)范了保護(hù)性約束操作流程、約束評分標(biāo)準(zhǔn)、病房安排、護(hù)理禮儀指導(dǎo)，制定了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書。品管圈不僅解決了精神病患者的護(hù)理難題，提高了保護(hù)性約束合格率；同時(shí)優(yōu)化了操作流程，降低了其在約束中受傷概率。循環(huán)管理提升了醫(yī)護(hù)的溝通能力和技巧，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高了醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，同時(shí)增強(qiáng)了工作責(zé)任心，更有利于高效地開展臨床工作［11?12］。

綜上所述，品管圈活動(dòng)能顯著降低住院精神病患者身體約束率，并形成了標(biāo)準(zhǔn)化的有效措施，既保障了患者的安全，同時(shí)提高了本科室的整體工作質(zhì)量。