黃珂 石守森 張艷芳

1鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，洛陽 471000；2鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胃腸外科，洛陽 471000

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）作為糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常見的類型，已嚴(yán)重威脅人類健康。近年來，T2DM在全球的患病率正在以驚人的速度上升，微血管和大血管并發(fā)癥是DM患者死亡的主要原因［1］。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為T2DM最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重威脅人類健康，而且?guī)順O大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DR是導(dǎo)致成人不可逆失明的最重要原因［2］；肥胖被認(rèn)為是T2DM發(fā)展的主要危險因素。身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是最常用來評估肥胖患病率的指標(biāo)，它與身高和體質(zhì)量相關(guān)。有研究表明，中心性肥胖的人體測量在預(yù)測T2DM方面優(yōu)于全身性肥胖［3］。腰圍（waist circumference，WC）和腰臀比（waist?to?hip ratio，WHR）已經(jīng)被提出作為檢測中心性肥胖的工具［4］，但其可能會高估或低估WC相似的高個子或矮個子的向心性肥胖患病率，WHR被認(rèn)為是肥胖者減重后的可能存在相對不準(zhǔn)確的 衡量標(biāo)準(zhǔn)［5］。近年來，腰高比（waist?to?height ratio，WHtR）因可能會根據(jù)個人WC等進(jìn)行校正，建議作為一個指標(biāo)，可用于不同種族、年齡和性別的中心性肥胖篩查，因此被認(rèn)為是衡量中心性肥胖的更好方法［4］。而對于WHtR與超重DR相關(guān)性目前鮮有研究，本研究旨在探討WHtR與超重DR的相關(guān)性。

資料與方法

1、研究對象

收集2019年11月至2020年8月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的超重T2DM患者共736例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有620例超重T2DM被納入研究。錄入患者的基本信息、一般資料及臨床指標(biāo)等情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年第76屆美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南對于T2DM診斷［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病；（2）妊娠糖尿?。唬?）急性糖尿病并發(fā)癥；（4）BMI＜24 kg/m2；（5）合并嚴(yán)重感染；（6）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（7）惡性腫瘤；（8）非原發(fā)性高血壓?。唬?）近期外傷、手術(shù)者（6個月內(nèi)）；（10）精神或認(rèn)知障礙者；（11）臨床資料不全者。共計620例超重T2DM進(jìn)入研究。該研究得到鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

DR診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2002年由美國眼科學(xué)會統(tǒng)一的國際臨床DR嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)［7］，由專業(yè)醫(yī)師閱片。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)［8］。心血管疾?。╟ardiovascular cisease，CVD）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）聯(lián)合歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。

3、方法

所有受試者禁食8 h，于次晨08：00—09：00之間進(jìn)行。由同一位護(hù)士對所有研究對象進(jìn)行基本的人體測量。受試者著輕便衣服，不穿鞋，進(jìn)行身高和體質(zhì)量測量。WC在肋骨下緣中點(diǎn)和髂前上棘處測量；臀圍在臀部最大處測量；要求受試者雙腳并攏站立，輕輕呼氣。WHR的計算方法是WC（cm）除以臀圍（cm），WHtR的計算方法WC（cm）除以身高（cm）。

收集患者年齡、性別等一般資料，糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、肌酐（Cr）等臨床指標(biāo)以及是否存在高血壓等合并癥。所有生化指標(biāo)要求禁食≥8 h，次晨空腹抽血送檢。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)，判斷各項(xiàng)臨床特征在單純超重T2DM組和超重T2DM合并DR組的分布情況是否存在差異。以DR發(fā)生與否為因變量，以相關(guān)因素為自變量進(jìn)行非條件logistic回歸分析，找出影響超重T2DM發(fā)生DR的獨(dú)立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般情況

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有620例超重T2DM被納入研究。根據(jù)是否合并DR分為單純超重T2DM組和超重T2DM合并DR組，其中單純超重T2DM組男282例，女137例，共419例，占總例數(shù)67.6%；超重T2DM合并DR組男104例，女97例，共201例，占總例數(shù)32.4%；各臨床特征如表1所示。

2、超重T2DM者各組一般資料及臨床指標(biāo)分布特點(diǎn)

兩組組患者性別、身高、BMI、WC、臀圍、WHtR、DM病程、HbA1c、高血壓病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 超重T2DM者各組一般資料及臨床指標(biāo)分布特點(diǎn)

2、多因素分析

將性別、身高、BMI、WC、臀圍、WHtR、DM病程、HbA1c、高血壓病放入多因素logistic分析，結(jié)果顯示：性別、身高、WC、WHtR、DM病程、HbA1c、高血壓病差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。即：性別、身高、WC、WHtR、DM病程、HbA1c、高血壓病、可能是超重DR的相關(guān)危險因素。見表2。

討 論

BMI、WC和WHR是眾所周知且常用的評估肥胖的人體測量指標(biāo)［5］。雖然BMI與全身脂肪組織相關(guān)，但并未考慮體脂分布。由于內(nèi)臟脂肪被認(rèn)為會產(chǎn)生致糖尿病物質(zhì)，因此與整體肥胖相比，中心性肥胖可能與T2DM和空腹血糖受損更相關(guān)［10］。近年來，WHtR被認(rèn)為是衡量中心性肥胖的更好方法［4］。Blaslov等［4］進(jìn)行一項(xiàng)回顧性臨床研究，共納入125例超重T2DM者，旨在調(diào)查超重T2DM患者的BMI、WC、WHR和WHtR與CKD患病率的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示：患有CKD的個體具有更高的WC和WHtR；Tseng［11］發(fā)現(xiàn)，T2DM者中WHtR與冠狀動脈疾病顯著相關(guān)?？傊竞蛢?nèi)臟脂肪都可以通過雙能X射線密度測定法（DXA）、計算機(jī)斷層掃描磁共振成像精確測量［12］。然而，由于成本高昂和程序復(fù)雜，這些方法不太可能用于大型流行病學(xué)研究或個體醫(yī)生評估，因此需要一種簡單、無創(chuàng)又經(jīng)濟(jì)的方法來進(jìn)行準(zhǔn)確地人體測量，以協(xié)助評估身體脂肪分布情況。先前已有研究表明BMI、WC和WHR與DM有關(guān)［13?14］，隨后Jia等［15］在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于比較各種人體測量指標(biāo)作為中國人群DM發(fā)病率的預(yù)測指標(biāo)的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，WHtR可能是T2DM的最佳預(yù)測指標(biāo)，同時發(fā)現(xiàn)WHtR≥0.5可以識別中國成年人中肥胖率高的人群；有研究表明，中心性肥胖是T2DM和高血壓發(fā)展的公認(rèn)危險因素［16］；在Xu等［17］的研究中發(fā)現(xiàn)，WHtR和WC可能是中國成年人高血糖的最佳人體測量預(yù)測指標(biāo)，同時發(fā)現(xiàn)，在男性中，WHtR預(yù)測程度相對更高。這些與我們的研究結(jié)果基本一致。

表2 620例超重T2DM患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素的多因素logistic回歸分析

盡管先前已有研究發(fā)現(xiàn)WHtR與CKD、空腹血糖受損、冠狀動脈疾病等均具有相關(guān)性［4，10?11］。據(jù)我們所知，對于WHtR與超重DR相關(guān)性目前鮮有研究。WHtR、WC對DR產(chǎn)生不利影響的原因尚不清楚；有證據(jù)表明，腹部肥胖會導(dǎo)致胰島素抵抗和炎癥，兩者都被認(rèn)為是DR的促進(jìn)因素［18］。先前BMI與DR的相關(guān)性一直存在爭議，而在本研究中發(fā)現(xiàn)，評估超重T2DM者DR的風(fēng)險結(jié)合多個肥胖指數(shù)可能比使用一個孤立的肥胖指數(shù)相對更合適。本研究結(jié)果顯示：與單純超重T2DM組相比，超重T2DM合并DR組男性比例更高，相對更高的身高、BMI，更大的WC、臀圍、WHtR，DM病程相對更長，更高的HbA1c，高血壓病的發(fā)生率更高（均P＜0.05）。將單因素中有意義的指標(biāo)放入多因素logistic分析模型中，結(jié)果提示：性別、身高、WC、WHtR、DM病程、HbA1c、高血壓病差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。本研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)兩組之間血脂異常以及BMI患病率的差異，可能是由于它們在兩組中的發(fā)生率都很高，且納入的研究對象均為超重T2DM者。因此，在臨床中為了預(yù)防T2DM者的DR，控制體質(zhì)量和體脂很重要，特別是腹部肥胖的個體。

我們的研究亦存在一定局限性。本研究為回顧性研究，是在臨床人群中進(jìn)行的，這可能會影響結(jié)果的普遍性。我們在研究樣本中僅評估了超重T2DM測量指標(biāo)與DR之間的關(guān)系，病情相對較重，樣本量相對有限，且排除1型糖尿病，因此對于WHtR與超重DR的相關(guān)性仍需更進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。