陳小萍 石學峰 黃正偉 馬 勇

（1 北京中醫(yī)藥大學 北京 102488；2 首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

阿爾茨海默癥（Alzheimer's disease，AD）是癡呆的常見病因[1]。全球約有五千萬人罹患AD，造成的經(jīng)濟負擔約合一萬億美元[2]。我國AD 患者同樣承擔著沉重的醫(yī)療負擔，2015年我國AD 的疾病經(jīng)濟負擔就高達16 億美元[3]。隨著人口老齡化的加劇，AD 診療技術的進步，越來越多的AD 患者被診斷出來，接受治療。這些患者的人口學特征、醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務利用情況對評估AD 的醫(yī)療負擔、新興診療技術成本效果分析、衛(wèi)生政策制定和衛(wèi)生資源規(guī)劃具有重要參考意義。本文希望通過描述AD 患者住院服務利用情況，分析影響AD 患者住院服務利用及費用的因素，提出改善住院服務利用情況的意見建議，為AD相關研究提供真實可靠的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來自中國醫(yī)療保險研究會。數(shù)據(jù)庫全稱是“全國基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務利用調(diào)查數(shù)據(jù)庫”。調(diào)查范圍綜合考慮各地經(jīng)濟水平、醫(yī)保基金規(guī)模、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設情況等因素，涉及全國約80 個城市。調(diào)查始于2010年，調(diào)查方法為機械抽樣法，具體步驟為：（1）提取享受醫(yī)療待遇參保人員唯一編碼，形成人員抽樣庫并按年齡排序；（2）以省份為單位，直轄市抽樣框為市本級。其他省份抽樣框包括省直單位（若無省直醫(yī)保用1 個地市代替）、省會城市、1 個地市級城市的醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)；（3）抽樣比例為直轄市和省會城市2%，省直單位和地市級城市5%；（4）隨機確定初始樣本，抽樣間隔根據(jù)抽樣比例和抽樣框總?cè)藬?shù)計算得出；（5）根據(jù)抽取的參保人員編號提取相應的醫(yī)療服務信息，即為最終數(shù)據(jù)。主要指標有保險類型、就診方式、醫(yī)院級別、入院主要確診疾病、就診費用。

1.2 納入標準

出院時間是2016年1月1日至2017年1月1日，就診方式是住院；醫(yī)院級別為社區(qū)(即社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、一級、二級、三級；入院第一診斷為G30，參照ICD-10中AD 的疾病編碼，包括AD 伴早期發(fā)?。℅30.0）、AD 伴晚期發(fā)?。℅30.1）、未特指的AD（G30.9）等亞型。

1.3 統(tǒng)計分析方法

經(jīng)Shapiro—Wilk 檢驗，AD 患者年均住院次數(shù)、次均住院天數(shù)、住院費用分布不具正態(tài)性（P<0.001），用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(IQR),Median(Interquartile range) ]描述。按性別、年齡別、區(qū)域分類、醫(yī)保類型、診斷分型、醫(yī)院級別分組的差異性分析，兩組比較用Mann-Whitney 檢驗，多組比較用Kruskal-Wallis H檢驗。檢驗水準（α=0.05），組內(nèi)兩兩比較用Bonforroni 法較正檢驗水準。

費用分析用分位數(shù)回歸法。該方法屬于非參數(shù)檢驗法，可以反映因變量不同分位數(shù)點（例如四分位、十分位）上的自變量構(gòu)成和偏相關系數(shù)。選取5%、10% 、25%、50% 、75%、90%、95%七個分位數(shù)點構(gòu)建回歸模型。設置三個檢驗水準（0.01、0.05、0.1），統(tǒng)計軟件為stata16.0。變量選取及賦值見表1。

表1 變量賦值表

經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換，住院費用（Y）回歸模型如下：

ln Y = β0+ β1X1+ β2X2+ β3X3+β4X4+ β5X5+ β6X6

式中β0為常數(shù)項，又稱截距，β1、β2、β3、β4、β5、β6為偏回歸系數(shù)。假定其他因素保持不變，X1=0 較X1=1 對住院費用的影響表示為：

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入503 例AD 住院病例（見表2）。男女比例1：1.4。平均年齡為79.1 歲±8.7 歲，年齡范圍為45 歲~95 歲。區(qū)域分類為中東部227 例（45.13%），中部94 例（18.69%），西部182 例（36.18%）。診斷分型為AD 伴早期發(fā)?。℅30.0）的共17 例（3.4%），AD 伴晚期發(fā)?。℅30.1）共3 例（0.6%），未特指的AD（G30.9）共483 例（96.0%）。居民醫(yī)保65 例（12.9%），職工醫(yī)保438 例（87.1%）。醫(yī)院級別中一級及社區(qū)100 例（19.88%），二級151例（30.02%），三級252 例（50.1%）。

2.2 住院服務利用情況

AD 患者年均住院次數(shù)1（1）次，次均住院天數(shù)17（32）天，住院費用16002（16602）元（見表2，數(shù)據(jù)為中位數(shù)（四分位數(shù)間距）的統(tǒng)計表述形式）。單因素分析顯示年齡、區(qū)域分類、保險類型、醫(yī)院級別均會影響患者的住院服務利用情況。從年齡分布看，老年人更趨于去三級醫(yī)院就診，大部分患者住院費用在1.7 萬元以上。從區(qū)域分類看，東部住院服務利用程度較高，約四分之一的患者年均住院次數(shù)超過4 次，大部分患者次均住院天數(shù)在14 天以上、住院費用在1.8 萬元以上。從保險類型看，職工醫(yī)保的住院服務利用程度較高。約四分之一的患者就診次數(shù)在3 次以上，半數(shù)患者次均住院天數(shù)在17天以上、住院費用在1.6 萬元以上。從醫(yī)院級別看，一級及社區(qū)的年均住院次數(shù)較高，超過半數(shù)的患者年均住院次數(shù)在2 次以上、次均住院天數(shù)在24 天以上、住院費用在1.6 萬元以上。

2.3 AD 住院費用影響因素分析

Q25 點上，R2最高，為0.376（見表3）。該點上年齡每增長1 歲，費用增長0.8%。住院天數(shù)每增加1天，費用增長1.3%。中部比東部低19.5%。AD 伴晚期發(fā)病（G30.1）比AD 伴早期發(fā)?。℅30.0） 低57.2%。職工醫(yī)保比居民醫(yī)保高60%。三級比一級及社區(qū)高51.9%。

表3 分位數(shù)回歸系數(shù)統(tǒng)計表

分位數(shù)點從低到高，年齡、住院天數(shù)的增加和區(qū)域分類引起的費用波動減弱。年齡每增加1 歲，費用從增長2.4%降至增長0.6%。住院時間每增加1 天，費用從增長1.4%降至增長0.8%。

分位數(shù)點從低到高，保險類型、醫(yī)院級別引起的費用變化逐漸增大。Q5 點顯示中部比東部低41.2%，而在Q90 點顯示降幅減少，中部比東部低37.6%；Q50 點表明西部比東部低25.6%，而Q95點顯示降幅減少至22.3%。Q10 點職工醫(yī)保比居民醫(yī)保高54.3%，在Q95 點增至高129.6%。Q10 點三級比一級及社區(qū)高57.3%，在Q90點增至高94.4%。

3 討論

3.1 AD 住院服務利用程度較高，早期發(fā)病患者的親屬應是AD篩查的重點人群

大部分就診者年均住院次數(shù)在1 次以上、次均住院天數(shù)在17 天以上、住院費用超過1.6 萬元（見表2）。高于全國住院服務利用平均水平（次均住院天數(shù)為10.5 天，住院費用1.0萬元）[4]；也略高于全國肝癌住院費用（1.55 萬元）[5]。前文中指出，AD給病人家庭和社會造成沉重經(jīng)濟負擔，而且多以照護負擔為主。本文為AD 經(jīng)濟負擔研究提供了新的證據(jù)，AD 住院費用甚至高于癌癥，給病人家庭和社會帶來了沉重的醫(yī)療負擔。同樣需要重點關注的是AD伴早期發(fā)病的患者及其親屬，ICD-10 根據(jù)臨床起病時間將65 歲之前發(fā)病的AD 患者歸為早發(fā)性AD。有學者表明早發(fā)性AD 的家族遺傳性很高，一般會建議確診AD 的患者親屬到有條件的機構(gòu)進行遺傳學檢測，進行AD 篩查[6]。考慮到AD進展初期，患者可能僅出現(xiàn)輕微的記憶力下降和認知障礙，如果能及時識別并采取有效的干預措施，可在很大程度上延緩疾病進展[7]。

表2 AD 患者基本情況及住院服務利用情況

3.2 和居民醫(yī)保相比，職工醫(yī)?；颊吒?，年均住院次數(shù)、住院費用更高

職工醫(yī)?；颊呷藬?shù)遠高于居民醫(yī)保患者，年均住院次數(shù)分布也更加分散，約四分之一的住院病人就診次數(shù)在3 次以上（見表2） 。職工醫(yī)保患者的住院費用也更高（見表3） ，在Q95 點上甚至高出居民醫(yī)保129.6%，這與兩種保險面向的統(tǒng)籌對象有很大關系。職工醫(yī)保統(tǒng)籌對象為有穩(wěn)定收入來源的職工及其單位，住院費用一般由單位繳納的統(tǒng)籌基金支付，支付限額也較高。居民醫(yī)保的統(tǒng)籌對象是中小學階段學生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等，以大病統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌基金遠不如職工醫(yī)保多，報銷水平也比較低[8]。AD 有標準的診斷和治療流程，除了常規(guī)的病史追蹤和體格檢查，還需對患者進行認知評估、腦部影像學檢查和AD 生物標志物檢測，必要時需進行基因診斷。如果患者出現(xiàn)了較為嚴重的精神行為癥狀，還需進行行為干預及心理治療，出院后仍需定期隨訪，以了解疾病進展，及時調(diào)整治療方案，因此AD 的治療花費大、治療周期長。由于報銷比例的限制，居民醫(yī)保的自付費用相對較高，可能提前退出住院治療。

3.3 AD 患者大多在三級醫(yī)院住院，東部地區(qū)的住院費用為區(qū)域分類中最高

本研究中50%的AD 患者在三級醫(yī)院住院。可能包含以下三方面原因：一是隨著年齡增長，患者機體各項功能下降，疾病易感性增高，來醫(yī)院就診的患者往往多病共存。而大醫(yī)院較基層醫(yī)療機構(gòu)，治療疑難雜癥的經(jīng)驗更加豐富，能為患者提供更精細的檢查，藥品配備也更加齊全。二是2009 版醫(yī)保目錄明確規(guī)定，治療AD 的一線藥物僅限三級醫(yī)療機構(gòu)使用[9]。三是記憶門診主要分布在全國各地的三甲醫(yī)院，從業(yè)醫(yī)師大多為神經(jīng)科、精神科、老年科醫(yī)生，在AD 診斷、治療、規(guī)范管理中起到重要作用。從區(qū)域分類看，東部的住院費用高于中、西部地區(qū)（見表2） 。有學者表明，老年患者住院時間長、護理需求大，醫(yī)院付出的醫(yī)療成本要比治療年輕患者高出很多，因此很多醫(yī)院并不設立老年病科，老年?？漆t(yī)院的數(shù)量也很少，尤其是欠發(fā)達地區(qū)，老年醫(yī)療資源較為匱乏[10]，這可能也是區(qū)域間住院費用存在差異的原因之一。

3.4 優(yōu)勢與不足

文章數(shù)據(jù)來源于全國各地的醫(yī)保數(shù)據(jù)，研究得出的住院服務利用情況有很強的代表性和重要參考價值。研究中創(chuàng)造性地運用了分位數(shù)回歸分析方法，可以分段分析AD 住院費用的影響因素。討論部分主要參考了賈建平主編的《癡呆與認知障礙臨床病例集》，結(jié)合AD 疾病特點和常規(guī)診療手段，深入淺出地分析AD 住院服務利用情況。但研究中仍然有不足之處，疾病嚴重程度可能也是AD 住院服務利用的重要影響因素，但因數(shù)據(jù)庫缺乏這類指標，未納入分析；文章僅研究了2016年全年的AD 住院服務利用情況，課題組未爭取到更新的數(shù)據(jù)。如果能納入近幾年的數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)改政策進行分析，會讓文章內(nèi)容更加豐富。

4 結(jié)論及建議

AD 患者住院服務利用程度較高。早期發(fā)病患者的親屬應提高警惕，盡早進行AD 篩查。居民醫(yī)保的報銷比例有限，住院服務利用情況與職工醫(yī)保存在較大差距。我國老齡人口基數(shù)龐大，老年醫(yī)療資源配置也需要不斷優(yōu)化，讓更多老人能夠便捷就醫(yī)。