曾保華 歐陽婷

冠心病(CHD)是心血管內(nèi)科最常見疾病之一，是冠狀動脈供血不足導(dǎo)致的心肌缺氧、壞死、缺血所引起的臨床綜合征[1]。隨著中國逐漸步入老年化階段，導(dǎo)致冠心病的患病率持續(xù)上升，其病死率也是居心臟疾病榜首[2]。目前臨床上對冠心病的治療主要采用降脂的他汀類及擴(kuò)管的硝酸酯類等常規(guī)西藥，但常規(guī)西藥治療存在諸多藥物不良作用，中醫(yī)治療在不良作用領(lǐng)域較西藥相比有明顯的優(yōu)勢。在中醫(yī)上冠心病屬于“胸痹”范疇[3]，病機(jī)以心陽氣虛、痰實(shí)為主。瓜蔞薤白半夏湯是一種經(jīng)典的治療痰濁內(nèi)阻證胸痹的中醫(yī)藥方，有益氣開痹、疏肝理氣的功效[4]。本次為了研究瓜蔞薤白半夏湯化裁對冠心病的臨床療效，分組治療觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年2月—2021年1月在進(jìn)賢縣人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的120例冠心病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例患者。對照組中男29例，女31例；年齡為55～75歲，平均年齡為(65.78±5.89)歲；病程為0.8～8年，平均(4.59±1.27)年；合并疾?。焊哐獕翰?2例，糖尿病7例，高脂血癥4例。試驗(yàn)組中男27例，女33例；年齡為58～78歲，平均年齡(66.12±5.71)歲；病程為0.7～9年，平均病程為(4.71±1.32)年；合并疾?。焊哐獕翰?3例，糖尿病8例，高脂血癥3例。2組如年齡、性別、病程等，各方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]辨證為痰濁痹阻證者，早期表現(xiàn)為氣虛痰阻為主，中期以陰陽兩虛、痰瘀夾雜的變化；③病程6個(gè)月以上者；④冠狀動脈造影存在1支以上的冠狀動脈主要血管的管腔狹窄；⑤首次接受本次研究藥物治療者；⑥患者及家屬自愿參與，并愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重心臟疾病、惡性腫瘤者；②感染性休克或需采用手術(shù)治療者；③對于上述藥物過敏者；④不遵循醫(yī)囑、不配合者。

1.3 治療方法對照組采用常規(guī)西藥治療，阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20130078，生產(chǎn)企業(yè):Bayer S.P.A)治療，每日口服1次，每次100 mg；硝酸異山梨酯緩釋片(國藥準(zhǔn)字H45021137，生產(chǎn)廠商:廣西萬壽堂藥業(yè)有限公司)治療，每隔12 h口服一次，每次20 mg；阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20051408，生產(chǎn)廠商：輝瑞制藥有限公司)治療，每日口服1次，每次20 mg。試驗(yàn)組在對照組的西藥治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白半夏湯化裁，其藥方組成：瓜蔞20 g，薤白20 g，法半夏15 g，白芍20 g，黃芪15 g，人參10 g，丹參15 g，桂枝10 g，柴胡10 g，葛根20 g。心陽虛甚者加桂枝10 g；失眠者加茯神20 g；痛甚者加延胡索15 g。治療期間根據(jù)臨床癥狀變化，每周調(diào)整1次處方劑量。水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。2組均連續(xù)服用4周。治療期間，除心絞痛發(fā)作時(shí)含硝酸甘油片緩解以外，其他情況不得使用。

1.4 觀察指標(biāo)①臨床療效評定，參照《內(nèi)科學(xué)》[7]制定判斷標(biāo)準(zhǔn)，可分為顯效、有效、無效。顯效為治療后患者臨床癥狀基本消失，心功能能達(dá)到2級以上；有效為患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能改善1級，未達(dá)到Ⅰ級；無效為患者臨床癥狀及心功能無改變甚至進(jìn)一步加重。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]選擇胸痛、胸悶、心悸這幾項(xiàng)中醫(yī)癥狀，可分為重度、中度、輕度及無，用3、2、1、0分來表示各等級，0分表示無，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度。③記錄2組患者治療4周前和治療4周后硝酸甘油的用量。④2組患者治療前和治療4周后血管內(nèi)皮功能測定，治療前后空腹抽取靜脈血液，測定后對比一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET-1)及血栓素(TXB2)水平。④不良反應(yīng)：觀察治療期間有無不良反應(yīng)發(fā)生，如服藥期間出現(xiàn)的胃腸反應(yīng)、口干、肌痛、面色潮紅等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效試驗(yàn)組的總有效率為91.67%，對照組總有效率為76.67%，試驗(yàn)組總效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組冠心病患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候評分治療前，2組患者的胸痛、胸悶、心悸等各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組冠心病患者各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較 (分，

2.3 硝酸甘油的用量治療前，2組硝酸甘油用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，試驗(yàn)組硝酸甘油用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組冠心病患者硝酸甘油用量比較 (片/周，

2.4 內(nèi)皮功能測定治療前，2組NO、ET-1、TXB2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組患者的NO水平明顯高于對照組，ET-1低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組冠心病患者血管內(nèi)皮功能測定比較 (例，

2.5 治療期間不良反應(yīng)情況治療期間試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率是8.33%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率是21.67%，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組冠心病患者治療期間不良應(yīng)情況比較 (例，%)

3 討論

冠心病是臨床常見的多發(fā)病，由多種病因?qū)е?，發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈供血不足，引起的心肌缺血、缺氧。但血管內(nèi)皮損傷又是其獨(dú)立的發(fā)病危險(xiǎn)因素，從損傷而言，血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致動脈粥樣硬化早期病理的原因。在治療以上擴(kuò)張冠脈、抗凝、抗炎癥等藥物綜合治療[9]。中醫(yī)理論將冠心病歸納于“胸痹”范疇，其病理是情志不調(diào)、寒邪侵襲導(dǎo)致的血行不暢、氣血瘀滯。治療原則以遵循益氣開痹、疏肝理氣的法則，可調(diào)節(jié)整體作用來彌補(bǔ)西藥的不足[10]。早在《傷寒雜病論》中就有記載“胸痹不得臥……瓜蔞薤白半夏湯主之”。瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞甘寒滑利，主要有清肺化痰、利氣散結(jié)、舒肝郁清熱的功效，薤白具有辛溫通暢滑利、通陽散結(jié)的功效，二藥相配，具有很好的益氣開痹、疏肝理氣的功效[11]。

研究結(jié)果顯示，治療4周后試驗(yàn)組的臨床療效總有效率明顯高于對照組，而中醫(yī)證候評分及硝酸甘油的用量明顯低于對照組。這一結(jié)果表明加用瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病患者能明顯提高臨床療效，明顯改善中醫(yī)證候，降低硝酸甘油的使用率。分析原因，冠心病在中醫(yī)上屬于痰證或者痰瘀互結(jié)證，而瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞具有很好的滌痰散結(jié)作用，薤白具有很好的寬胸散結(jié)作用，加用黃芪、桂枝具有通經(jīng)理脈的作用，法半夏具有燥濕化痰的作用，白芍能夠活血止痛等，藥物合用能夠顯著起到化瘀祛痰、祛風(fēng)止痛的作用[12]。而現(xiàn)代藥理也表明瓜蔞擴(kuò)張患者冠狀動脈效果理想[13]。綜合以上瓜蔞薤白半夏湯能很好地改善冠狀動脈血液循環(huán)，提高心肌功能，從而有效地提高治療效果。

研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者治療后的NO水平明顯高于對照組，ET-1低于對照組及治療期間的不良反應(yīng)也少于對照組。這一結(jié)果說明加用瓜蔞薤白半夏湯治療更有利于改善患者血管內(nèi)皮功能及減少不良反應(yīng)發(fā)生率?？紤]原因，血管內(nèi)皮細(xì)胞是血管內(nèi)表面的屏障，主要起到防止血小板黏附、阻止血栓形成、調(diào)節(jié)血管舒張和收縮的作用。NO和ET-1都是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)，若NO和ET-1調(diào)節(jié)失衡，表明內(nèi)皮功能受損，而與正常人相比，冠心病患者的NO濃度明顯降低，ET-1濃度明顯升高[14]。瓜蔞薤白半夏湯中的瓜蔞除了滌痰散結(jié)作用，還具有對血管內(nèi)皮的保護(hù)作用。他汀類藥物在藥理中也表明可以降低ET-1濃度，升高NO的含量，但他汀類藥物長期單獨(dú)使用，會造成很多不良反應(yīng)，采用聯(lián)合用藥不但能減低不良反應(yīng)率，還能改善血管內(nèi)皮功能[15]。

綜上所述，冠心病患者應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯治療后，能明顯促進(jìn)臨床療效提高，改善中醫(yī)證候，降低硝酸甘油的使用率，改善患者內(nèi)皮功能及減少不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。