曹霞

276400山東省臨沂市中心醫(yī)院感染科，山東臨沂

重癥型病毒肝炎簡稱重癥肝炎[1]，是一種特殊危重類型疾病，具有病情危急、病死率高、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[2]，患者需長期靜脈輸液治療，而傳統(tǒng)靜脈輸液技術(shù)弊端已越來越明顯。近年來，隨著導(dǎo)管材料類型、導(dǎo)管固定設(shè)施更新[3]，及護(hù)理人員對新技術(shù)、新設(shè)備規(guī)范化培訓(xùn)，使新技術(shù)、新設(shè)備越來越廣泛應(yīng)用于臨床。我科自2011年引進(jìn)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管術(shù)后應(yīng)用于重癥肝炎患者的治療中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2015年1月收治重癥肝炎患者180例，隨機(jī)分為對照組(85 例)和觀察組(95 例)。對照組男46 例，女39 例；平均年齡49.1 歲；并發(fā)肝性腦病35 例，消化道出血29 例，急性腎功能衰竭21 例。觀察組男51 例，女44 例；平均年齡48.5 歲；并發(fā)肝性腦病39 例，消化道出血34 例，急性腎功能衰竭22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，既往有肝病病史，且疾病進(jìn)展并加重，表現(xiàn)為一系列肝臟衰竭證候群，如極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、神經(jīng)與精神癥狀、有明顯出血現(xiàn)象、凝血酶原時間延長及凝血酶原活動度(PTA)＜40%、黃疸進(jìn)行性加重、膽紅素每天上升≥17.1 μmol/L或＞正常值10倍。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無肝炎病史，不符合重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者予以排除。

方法：⑴對照組采用普通留置針周圍靜脈給藥，給予常規(guī)護(hù)理，按照周圍靜脈普通留置針護(hù)理操作要求，選取適合周圍靜脈，給予穿刺，透明敷貼固定，輸液完畢后給予肝素溶液封針。⑵觀察組采用PICC置管，給予相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。①置管前護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹PICC 置管的目的、優(yōu)缺點(diǎn)、操作過程中注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及治療費(fèi)用等情況，取得患者及家屬的支持和配合，盡量消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，并簽署PICC 置管同意書。②置管中護(hù)理：患者取平臥位，手臂外展90°，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露穿刺部位皮膚，穿刺首選血管為貴要靜脈，其次為正中靜脈或頭靜脈。于置管手臂下鋪隔濕巾后，嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，采用75%酒精順時針和逆時針雙向消毒穿刺部位，再用0.2%碘伏消毒，范圍＞10 cm，打開PICC專用穿刺包、導(dǎo)管包，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌無粉手套，鋪無菌治療巾及孔巾，打開導(dǎo)管，檢查、預(yù)沖、濕潤導(dǎo)管及連接器、接頭，扎止血帶，以15°～45°行靜脈穿刺，見回血后再進(jìn)針1～2 mm，確保穿刺外套也進(jìn)入血管，輕壓穿刺針尖上方止血，撤針芯，送導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管送至15～20 cm 時讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量貼近肩峰，低于置管側(cè)鎖骨下窩，繼續(xù)插入導(dǎo)管至預(yù)估深度。緩慢撤去支撐導(dǎo)絲，安裝減壓套筒及連接器，將機(jī)翼狀卡子卡在距PICC穿刺點(diǎn)1 cm 處，小紗布放于穿刺處，用貼膜及膠布固定導(dǎo)管，彈力繃帶加壓包扎，X 線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。囑患者24～48 h內(nèi)抬高肢體，勿使穿刺側(cè)手臂用力。③置管后護(hù)理：建立PICC穿刺護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄PICC導(dǎo)管穿刺部位、穿刺情況、導(dǎo)管型號、批號、內(nèi)置與外置導(dǎo)管長度、敷料固定情況、X 線檢查結(jié)果、患者姓名、臂圍及置管日期，便于后期隨訪。置管術(shù)后24 h 換藥1 次，嚴(yán)格進(jìn)行無菌技術(shù)操作，以后每周更換1 次，局部滲血、潮濕時及時更換，更換透明敷貼時動作輕柔，應(yīng)從下向上撕去貼膜，避免將導(dǎo)管帶出，并注意觀察導(dǎo)管刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫并記錄。每次輸液結(jié)束后用20 mL 生理鹽水脈沖沖管正壓封管。輸液接頭嚴(yán)格消毒，并每周更換1 次，如有污染，隨時更換。④并發(fā)癥護(hù)理：a.穿刺部位出血：重癥肝炎患者多合并肝功能受損，凝血因子減少，凝血酶原活動度低，容易發(fā)生出血，置管后用彈力繃帶加壓包扎，仍有出血者，給予腎上腺素或凝血酶濕棉球按壓5～10 min 后給予彈力繃帶加壓包扎。b.導(dǎo)管堵塞：凝血功能正常或接近正常采用0.9%氯化鈉溶液沖管后給予肝素稀釋液(濃度為10 U/mL)10 mL 正壓封管。c.靜脈炎：可采用50%硫酸鎂持續(xù)濕敷或使用地塞米松2 mg+慶大霉素8 萬U 濕敷，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減少活動。d.穿刺點(diǎn)滲液：重癥肝炎患者后期全身水腫明顯，穿刺點(diǎn)有時會出現(xiàn)滲液，可給予無菌干棉球壓迫穿刺點(diǎn)后，透明敷貼覆蓋，濕透后及時更換，并加強(qiáng)穿刺點(diǎn)消毒，防止局部感染發(fā)生。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者滿意度、針刺傷發(fā)生率、搶救成功率及置管并發(fā)癥發(fā)生率?；颊邼M意度采用我院護(hù)理部制定的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評估，通過患者對責(zé)任護(hù)士是否滿意、對健康教育知識的掌握程度等10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行填寫，分為滿意、較滿意、不滿意。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者滿意度比較：觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者滿意度比較[n(%)]

兩組針刺傷發(fā)生率比較：對照組共發(fā)生針刺傷4例(4.7%)，其中頭皮針2 例，靜脈留置針針芯2 例。觀察組無針刺傷發(fā)生。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者搶救成功率比較：觀察組搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者搶救成功率比較(n)

兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

通過對患者進(jìn)行PICC 置管，避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，而且置管留置時間長，置管成功率高[5]，并發(fā)癥少，避免了護(hù)士反復(fù)尋找血管穿刺，耗費(fèi)大量時間，既減輕患者痛苦，又降低護(hù)理工作量[6]，使護(hù)士有更多的時間與患者溝通、接觸，同時對患者進(jìn)行心理護(hù)理、健康教育，真正將時間歸還給患者，患者滿意度高。

針刺傷是護(hù)理工作中最常見的一種職業(yè)性傷害，感染科護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染血液傳播疾病的高危職業(yè)群體。PICC 管端連接正壓接頭，而不是傳統(tǒng)頭皮針，或靜脈留置針穿刺易被長針芯誤傷，從而有效減少護(hù)理人員針刺傷機(jī)會，緩解護(hù)理人員心理壓力及緊張情緒，以積極、穩(wěn)定的心理狀態(tài)投入工作中。

PICC置管在搶救中具有明顯優(yōu)勢，開通靜脈通道是搶救的首要條件。對于肝性腦病及急性腎功能不全患者需要用20%甘露醇脫水治療，要求必須在30 min內(nèi)快速滴入才能達(dá)到最佳治療效果，而20%甘露醇為高滲性液體，對患者血管刺激性強(qiáng)，而PICC置管既減輕患者痛苦又達(dá)到最佳治療效果。對于消化道出血患者，由于外周循環(huán)血量不足，血管收縮，導(dǎo)致外周靜脈穿刺不易成功，尤其在緊急情況下，在搶救患者時，很容易發(fā)生穿刺誤傷等，且重癥肝炎患者在后期全身水腫明顯，周圍血管穿刺成功率較低，耽誤救治時機(jī)，同時也增加了醫(yī)護(hù)人員的心理、生理負(fù)擔(dān)，降低患者及家屬滿意度。而PICC置管提供了有效的靜脈通道，從而減少因外周靜脈穿刺不成功導(dǎo)致?lián)尵扔盟幯诱`，為搶救贏得時間，從而提高患者生存質(zhì)量。

普通靜脈留置針需反復(fù)多次穿刺，既增加患者痛苦，且實(shí)用性低，容易發(fā)生局部滲血、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等并發(fā)癥。而PICC 置管經(jīng)過相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)后，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但是，PICC置管也存在相應(yīng)的問題，據(jù)文獻(xiàn)研究顯示[7]，中心靜脈置管感染發(fā)生率為2%～4%，分析原因可能是操作及維護(hù)時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，患者自身抵抗力低，遵醫(yī)行為差，表現(xiàn)為出院后抱僥幸心理未按時來院維護(hù)，敷貼松動及脫落后未及時正確處理[8]。所以對置管操作及維護(hù)的護(hù)士要給予培訓(xùn)考核，規(guī)范穿刺及維護(hù)流程，嚴(yán)格無菌操作。對帶管出院患者住院期間進(jìn)行宣傳教育，使患者依從性進(jìn)一步加強(qiáng)，出院后做好隨訪工作，隨時聯(lián)系，指導(dǎo)患者行為。建立維護(hù)記錄及隨訪卡，要求患者每周到院維護(hù)1次。給予上述處理后，PICC置管患者并發(fā)癥明顯減少，尤其是穿刺點(diǎn)感染患者。

綜上所述，PICC 置管為患者提供了一條安全、方便、有效的靜脈通道，是重癥肝炎患者長期治療的最佳選擇，能有效提高患者的就醫(yī)滿意度及救治成功率，降低患者并發(fā)癥與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露等。在臨床上應(yīng)用優(yōu)勢顯著，尤其是在感染科的應(yīng)用，能在有效提高重癥肝炎患者救治率的同時，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)患滿意度得到較大提升，值得臨床推廣應(yīng)用。