張靜 王愛萍 王晶 周春燕

312000紹興市婦幼保健院生殖外科，浙江紹興

子宮內膜異位癥(EMS)在育齡期婦女的發(fā)病率為10%～15%[1]。不孕癥患者中EMS 的發(fā)病率為25%～50%，高于正常人群的10%～15%；EMS 患者不孕癥發(fā)生率為30%～50%，高于正常人群的7%～18%；EMS 患者自然妊娠率為2%～10%，低于正常人群的15%～25%[2]。手術治療EMS 是當前有效的治療方法[3]，其不僅能確診EMS，還能切除病灶、恢復盆腔正常解剖結構，并改善盆腹腔微環(huán)境，使女性自然受孕機會加倍[4]。本研究回顧性分析EMS 合并不孕癥患者行宮腹腔鏡手術后的妊娠率、妊娠方式及特點，為EMS術后妊娠方案的選擇提供參考依據。

資料與方法

收集我院2018年1月-2019年12月收治的EMS合并不孕癥患者76 例，年齡25～44 歲，平均(32.61±4.36)歲。

納入標準[5]：①不孕時間≥1年，性生活正常；②術中診斷為EMS；③術后采用自然妊娠、控制性超促排卵(COH)、宮腔內人工授精(IUI)方式試孕。

排除標準：①卵泡刺激素(FSH)＞10 U/L；②不能糾正的子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌??；③雙側輸卵管堵塞或不通暢；④男方無精、嚴重少精與弱精等；⑤術后直接行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)者。

方法：所有患者均行宮腹腔鏡探查聯合輸卵管通液術。手術切除子宮內膜異位癥病灶并保護卵巢功能，恢復盆腔正常解剖及輸卵管通暢性。常規(guī)進行美國生育協會修訂子宮內膜異位癥評分系統(r-AFS)分期[6]和輸卵管最低功能(LF)評分[7]，結合患者年齡、不孕年限、孕產史、輸卵管及卵巢功能進行綜合量化評估子宮內膜異位癥生育力指數(EFI)[7]。根據r-AFS 分期等情況，術后50%患者應用長效促性腺激素釋放激素激動劑輔助治療，使用3～4 個療程。采用門診與電話方式隨訪，隨訪間隔1～3個月，持續(xù)2年。妊娠時間為手術日或術后末次注射促性腺激素釋放激素激動劑開始，截至末次月經。

觀察指標：分析患者術后2年的自然妊娠率、妊娠時間，與r-AFS 分期和EFI 評分的相關性。

統計學處理：數據采用SPSS 24.0 統計學軟件分析。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；ROC 曲線分析EFI 評分對EMS 患者腹腔鏡術后妊娠方式的預測能效。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

EMS 患者術后2年內妊娠56 例(73.68%)，其中自然妊娠共45例(59.21%)，自然妊娠失敗行IVF-ET 11例(14.47%)。按r-AFS 分期分組，其中Ⅰ期24 例，Ⅱ期6例，Ⅲ期23例，Ⅳ期23例，各組術后2年自然妊娠率分別為62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，各組自然妊娠率比較差異無統計學意義(P=0.541，P＞0.05)。自然妊娠率與r-AFS 分期無線性相關(r=0.045，P=0.700，P＞0.05)，但與術后時間有關，術后第2年自然妊娠率為7.89%，顯著低于術后第1年的51.32%，差異有統計學意義(χ2=9.123，P=0.003，P＜0.05)。見表1。

表1 EMS合并不孕患者不同r-AFS分期的妊娠率和妊娠時間比較[n(%)]

將EMS 患者依據EFI 評分分為三組，≥9 分組40例，5～8 分組27 例，≤4 分組9 例。術后2年內自然妊娠率與EFI 評分呈正相關(r=0.356，P=0.002，P＜0.05)。術后首次自然妊娠發(fā)生時間以術后6、12、24個月為截點，累積妊娠率≥9 分組分別為37.50%、62.50%、 70.00%， 5～8 分 組 分 別 為 22.22%、48.15%、59.26%，≤4 分組分別為11.11%、11.11%、11.11%。三組兩兩比較，術后6個月時差異無統計學意義(P=0.186，P=0.127，P=0.466，P＞0.05)。術后12、24 個月時，≥9 分組與5～8 分組比較，差異無統計學意義(P=0.245，P=0.364，P＞0.05)，但兩組與≤4分組比較，差異有統計學意義(P=0.005，P=0.048，P=0.001，P=0.012，P＜0.05)。術后第1年自然妊娠率為51.31%，第2年為7.89%，差異有統計學意義(P=0.000，P＜0.05)。見表2。

表2 EMS合并不孕患者不同EFI評分的妊娠率和妊娠時間比較[n(%)]

ROC 曲線分析，EFI 評分的ROC 曲線下面積(AUC)為0.666(95%CI 0.539～0.793)，見圖1。ROC 曲線確定的EFI 預測術后2年內自然妊娠臨界值為7.5分，EFI 評分＞7.5 分自然妊娠率為67.86%(38/56)，＜7.5 分為35.0%(7/20)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=6.857，P=0.010，P＜0.05)。

圖1 ROC曲線分析

討 論

有研究認為EMS患者血清、腹膜和卵泡微環(huán)境的炎癥反應可影響卵巢激素生成、卵泡形成、卵母細胞成熟、排卵、受精、著床、黃體溶解和孕期黃體支持等[8]。宮腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快、對宮腔、輸卵管、卵巢、盆腔情況在治療同時能進行綜合評估[9-10]。而如何指導EMS不孕患者術后受孕方案，是困擾臨床醫(yī)生的主要問題。根據美國生育學會1985年修訂的r-AFS 分期標準進行EMS 分期，能較好評估疾病程度，選擇治療方案，但對術后妊娠方案選擇無指導意義[10]。本研究結果顯示，按r-AFS分期Ⅰ～Ⅳ期患者術后2年自然妊娠率分別為62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，說明r-AFS分期與自然妊娠率無相關性。

EMS 術后妊娠與卵巢功能、輸卵管通暢、拾卵能力、不孕年限、既往妊娠史等多因素相關。EFI 評分系統綜合上述因素進行評分，對自然妊娠的預測可能更全面。本研究中EFI 評分≥9 分組術后自然妊娠率達70.0%，5～8 分組為59.25%，≤4 分組為11.11%。EFI 評分≤4 分組自然生育能力遠低于≥9 分組與5～8分組，說明EFI分值越高自然妊娠率越高。同時ROC曲線分析結果顯示，EFI＞7.5分自然妊娠率顯著高于EFI＜7.5分患者，說明EFI評分7.5分對自然妊娠有較好預測作用。

腹腔鏡術后0～12個月是EMS患者妊娠的最佳時間[10]。本研究結果顯示，無論是r-AFS 分期或EFI 評分，各組患者術后0～6個月與7～12月的妊娠率無差異，但1年后自然妊娠率明顯低于1年內，提示術后12 個月是EMS 患者自然妊娠的最佳時期。EMS是一種易復發(fā)、易進展的疾病，隨著時間的延長，盆腔解剖結構改變的可能性增加，對生育力的不良影響增加。

綜上所述，EFI評分高者，術后12個月內應鼓勵其積極試孕，并可給予誘發(fā)排卵治療加人工授精技術助孕，以提高妊娠率。