閻國(guó)紅

100044 北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院 北京

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，生活習(xí)慣改變，大部人體重超標(biāo)形成肥胖，肥胖已經(jīng)被定義為一種“疾病”[1]。當(dāng)前肥胖人數(shù)呈直線狀態(tài)上升，肥胖者多數(shù)伴隨較多疾病，以及心、肺、腎等實(shí)質(zhì)器官的改變，容易發(fā)生心血管疾病，增加麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如低氧血癥和心血管意外等[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展，無痛人工流產(chǎn)術(shù)受到患者的青睞。無痛人工流產(chǎn)術(shù)不僅可以減輕疼痛，還能有效緩解患者緊張情緒[3]。但是麻醉中丙泊酚和阿片類藥物的復(fù)合應(yīng)用易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)，而肥胖患者的肺功能改變則進(jìn)一步加大了術(shù)中呼吸暫停、低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了避免肥胖患者在手術(shù)中發(fā)生呼吸抑制等情況，本文分析頭高位預(yù)吸氧在肥胖患者無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年5月-2021年5月本院進(jìn)行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的肥胖患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50 例。對(duì)照組年齡23～42 歲，平均(31.1±14.9)歲；孕6～7 周；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；平均體重(80.3±6.5)kg；體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2。試驗(yàn)組年齡25～40 歲，平均(32.1±13.9)歲；孕6～7 周；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；平均體重(82.3±6.9)kg；BMI≥30 kg/m2。所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且自愿參加，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受無痛人工流產(chǎn)術(shù)；②無嚴(yán)重合并癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查項(xiàng)目異常者；②對(duì)所使用藥物過敏者；③臨床資料不完整者。

方法：兩組患者在手術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h，準(zhǔn)備急救藥品，檢查麻醉機(jī)和氣管插管等設(shè)備。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈輸液，進(jìn)行血氧飽和度、血壓、心率等監(jiān)測(cè)。對(duì)照組患者在麻醉開始前進(jìn)行頭高位預(yù)吸氧，采用面罩吸氧5 L/min，并囑患者深呼吸，3 min后開始靜脈注射麻醉藥物，術(shù)中持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。試驗(yàn)組患者麻醉給藥前不給予預(yù)吸氧，麻醉開始后給予吸氧2 L/min 至手術(shù)結(jié)束。在手術(shù)過程中兩組患者均采取截石位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)[4]，使用靜脈麻醉藥物相同，均先靜脈滴注枸櫞酸芬太尼0.03 mg，然后緩慢分次靜脈推注丙泊酚2 mL/kg，待患者睫毛反射消失后，進(jìn)行手術(shù)操作。若術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)則按時(shí)追加丙泊酚0.5～1 mg/kg；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，若術(shù)中出現(xiàn)心率小于基礎(chǔ)值30%或者心率＜50次/min，則給予靜脈注射阿托品注射液0.3 mg；若術(shù)中出現(xiàn)血壓下降到手術(shù)前的20%以下時(shí)，則給予靜脈注射麻黃堿注射液或去氧腎上腺素注射液，以糾正血壓；若血氧飽和度低于92%時(shí)，立即給予托下頜開放氣道，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)下降則采用呼吸球囊輔助呼吸。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)過程中血壓、血氧飽和度、心率及不良反應(yīng)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者麻醉前后血壓、血氧飽和度、心率情況比較：兩組患者麻醉后血壓、血氧飽和度、心率均低于麻醉前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉后，試驗(yàn)組血壓、心率均顯著高于對(duì)照組，血氧飽和度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉前后血壓、血氧飽和度、心率情況比較(±s)

表1 兩組患者麻醉前后血壓、血氧飽和度、心率情況比較(±s)

組別 時(shí)間 血壓(mmHg) 血氧飽和度(%) 心率(次/min)DBP SBP對(duì)照組 麻醉前 122.4±7.7 76.3±9.8 98.2±1.2 74.3±9.2麻醉后 115.1±13.8 70.5±8.6 98.1±1.8 70.5±8.6試驗(yàn)組 麻醉前 135.9±11.7 76.7±9.1 95.3±1.9 76.8±8.6麻醉后 121.7±10.4 75.6±7.7 93.7±1.4 75.6±7.7

兩組患者不良反應(yīng)情況比較：對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于試驗(yàn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較(n)

討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，生活飲食以及生活習(xí)慣改變，肥胖人群日益增加[5-6]。肥胖是缺血性心臟病的高發(fā)因素，易導(dǎo)致心血管疾病，靜脈注射小劑量麻醉藥物即可導(dǎo)致血壓下降，肥胖患者的脂肪組織常在咽后壁聚積，易致上呼吸道狹窄，多余的脂肪限制胸廓及肺擴(kuò)張，肺呼氣量及功能殘氣量隨BMI增加呈指數(shù)性下降，肺活量及肺總量隨之降低，并隨氣道阻力升高[7]。人工流產(chǎn)術(shù)的膀胱截石位使腹部增多的脂肪進(jìn)一步壓迫橫隔，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，呼吸做功增加，加劇肺內(nèi)氧儲(chǔ)備下降。肥胖患者易發(fā)生各種疾病，特別是對(duì)于心、肺、腎等實(shí)質(zhì)器官的影響最嚴(yán)重，肥胖患者還常伴隨其他疾病，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所以肥胖患者麻醉前需詳細(xì)進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)真了解患者病史，嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查，還應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣面罩、口鼻咽通氣道、喉罩等。

在傳統(tǒng)無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中，丙泊酚是目前臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉藥物之一，經(jīng)靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)肝、腎功能正常的患者單次靜脈給藥后麻醉作用維持5～10 min。丙泊酚的化學(xué)結(jié)構(gòu)與天然抗氧化劑維生素E 的結(jié)構(gòu)類似，對(duì)缺血-再灌注損傷有預(yù)防或治療作用，而且還能降低顱內(nèi)壓、腦血流和腦代謝率，但可引起呼吸頻率減慢，潮氣量降低，甚至導(dǎo)致呼吸暫停等，尤其是應(yīng)用劑量較大、注射速度快或與阿片類鎮(zhèn)靜藥物復(fù)合使用時(shí)較常見[8-10]。芬太尼是臨床上常用的阿片止痛劑，適用于各種疼痛及外科、婦科等手術(shù)后和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛，也用于防止或減輕手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄。芬太尼為合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的80～100 倍，起效快，但維持時(shí)間短，靜脈注射后立刻生效，3～5 min 可達(dá)到血藥濃度高峰，對(duì)心血管的抑制作用較輕。本研究中兩組患者均靜脈滴注枸櫞酸芬太尼后緩慢分次靜脈推注丙泊酚。手術(shù)中對(duì)照組患者在麻醉開始前進(jìn)行頭高位預(yù)吸氧，術(shù)中持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，試驗(yàn)組麻醉開始前不進(jìn)行頭高位預(yù)吸氧，結(jié)果顯示麻醉后，試驗(yàn)組血壓、心率均顯著高于對(duì)照組，血氧飽和度顯著低于對(duì)照組，說明預(yù)吸氧可以降低低氧血癥的發(fā)生，同時(shí)呼吸暫停導(dǎo)致血氧飽和度下降的速度與BMI相關(guān)，肥胖患者一旦發(fā)生呼吸暫停，SPO2也極易迅速降低。

當(dāng)前，越來越多患者選擇無痛人工流產(chǎn)術(shù)，而對(duì)于肥胖患者，特別是合并癥較多的肥胖患者，維持麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定非常重要，由于肥胖患者的肺功能儲(chǔ)氣量、呼氣的儲(chǔ)備能量和總肺容量下降，還會(huì)伴隨身體其他生理功能改變以及并發(fā)相關(guān)疾病[11-12]，非常容易導(dǎo)致呼吸困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以肥胖患者在進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)要注意不良事件的發(fā)生。麻醉前預(yù)吸氧的目的在于增加肺內(nèi)氧的儲(chǔ)備，避免發(fā)生缺氧。正常人體內(nèi)氧的儲(chǔ)備量主要來源于肺，即肺泡氣的氧濃度和肺功能殘氣量。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者使用頭高位預(yù)吸氧，手術(shù)過程中患者的血氧飽和度基本維持不變；試驗(yàn)組不使用預(yù)吸氧，患者的血飽和度持續(xù)下降，最低達(dá)到82%，需進(jìn)行輔助呼吸，說明沒有進(jìn)行頭高位預(yù)吸氧的患者，麻醉后體耗氧量減少。耗氧量減少有兩種情況：一是組織氧需量減少，二是機(jī)體供氧量減少。本研究中兩組患者除了預(yù)吸氧不同之外，在手術(shù)過程中均采取截石位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，使用靜脈麻醉藥物也相同，即說明兩組患者的組織需氧量是相同的，但沒有預(yù)吸氧的患者麻醉后機(jī)體需氧量增加，故麻醉后血氧飽和度下降。人體缺氧耐受的時(shí)間，正常成年人呼吸約2 min，肥胖者則時(shí)間更短。有學(xué)者研究顯示，預(yù)吸氧自主呼吸可延長(zhǎng)無通氣安全時(shí)限約100 s，原因可能是頭高位腹部脂肪及膈肌下移，胸腔容積較平臥位增加，肺順應(yīng)性相應(yīng)增加[13]。而預(yù)吸氧可以提高肥胖患者麻醉前氧儲(chǔ)備，麻醉后延長(zhǎng)缺氧的耐受時(shí)間，降低術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率，也為處理麻醉藥物相關(guān)的呼吸抑制等并發(fā)癥爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。同時(shí)對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)的患者比試驗(yàn)組少。

綜上所述，充分頭高位預(yù)吸氧可以增加肺泡、動(dòng)脈、靜脈以及組織內(nèi)的氧儲(chǔ)備量，并以肺內(nèi)的儲(chǔ)備為主，頭高位預(yù)吸氧可以提高肥胖患者在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的安全性，而且由于氧儲(chǔ)備降低了低氧血癥的發(fā)生，同時(shí)緩解患者內(nèi)心緊張的情緒，但是在吸氧過程中需注意氧氣濃度，避免濃度過高或過低，合理使用預(yù)吸氧，可以有效減少患者不良反應(yīng)，值得推廣。