朱錦舟，殷民月，劉曉琳，賀明慶，朱曼輝

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000；3.蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院病理科，江蘇 蘇州 215000)

基于問題的教學(xué)法(PBL)是一種教學(xué)模式，其主要形式是學(xué)生組成小組，在教師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)。教師的作用是提供學(xué)習(xí)指導(dǎo)和支持，幫助學(xué)生達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)[1]。案例教學(xué)法(CBL)是一種基于案例的教學(xué)模式：是在教學(xué)過程中引入與教學(xué)內(nèi)容和難度適中相關(guān)的典型案例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考[2]。PBL+CBL結(jié)合的教學(xué)目標(biāo)：(1)構(gòu)建柔性知識(shí)庫；(2)培養(yǎng)高層次的思維能力；(3)鼓勵(lì)學(xué)生成為自主或自我調(diào)節(jié)的學(xué)習(xí)者，并成為高效的合作者。本研究以進(jìn)修醫(yī)生消化內(nèi)鏡操作學(xué)習(xí)為例，對(duì)比傳統(tǒng)授課方式與基于PBL+CBL授課方式。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科根據(jù)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的30名住培醫(yī)生為傳統(tǒng)組，以2020年參加基于PBL+CBL模式進(jìn)行消化內(nèi)鏡學(xué)習(xí)30名進(jìn)修醫(yī)生作為試驗(yàn)組。傳統(tǒng)組中男10例，女20例；年齡18～40歲，平均(25.7±1.2)歲。試驗(yàn)組中男12例，女18例；年齡18～41歲，平均(25.9±1.4)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2教授內(nèi)容及方法

1.2.1傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)授課方式，即“基于學(xué)習(xí)的教學(xué)法(LBL)”模式培訓(xùn)。學(xué)員在消化內(nèi)鏡操作學(xué)習(xí)時(shí)，接受帶教醫(yī)護(hù)教師指導(dǎo)，授課環(huán)節(jié)主要由教師對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容講授。

1.2.2試驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組采用基于PBL+CBL模式培訓(xùn)。第1個(gè)環(huán)節(jié)：課前1周，教師以傳典型案例進(jìn)行課前討論，并利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送，從而提高預(yù)習(xí)效果。第2個(gè)環(huán)節(jié)是以小組討論為重點(diǎn)，小組代表發(fā)表意見，教師指導(dǎo)總結(jié)并進(jìn)行視頻呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容。第3個(gè)環(huán)節(jié)是以小組討論為中心進(jìn)行案例教學(xué)。各小組討論初步解決方案提出，制作幻燈片，并書寫《PBL+CBL研究報(bào)告》。第4個(gè)環(huán)節(jié)：案例研究結(jié)束后，每個(gè)小組匯總成反饋給教師，以促進(jìn)教師進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)過程中存在的問題，并及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)。

1.2.2觀察指標(biāo) 教學(xué)結(jié)束后，兩組完成考核測(cè)試和紙質(zhì)調(diào)查問卷。成績(jī)考核實(shí)行一致的考核標(biāo)準(zhǔn)，總分為200分，其中理論成績(jī)100分、病例分析成績(jī)100分。總分達(dá)160分為優(yōu)秀。

2 結(jié) 果

2.1教學(xué)質(zhì)量問卷調(diào)查結(jié)果 除教學(xué)目標(biāo)明確外，試驗(yàn)組住培學(xué)員認(rèn)為教學(xué)模式有趣、可鍛煉解決臨床問題的能力、激勵(lì)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、鼓勵(lì)表達(dá)自己的意見及提高團(tuán)隊(duì)合作能力的占比與傳統(tǒng)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.333、0.020、0.010、0.039、0.015、0.039)。見表1。

表1 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

2.2考核成績(jī)結(jié)果 兩組考核成績(jī)結(jié)果比較，試驗(yàn)組在理論成績(jī)、病例分析成績(jī)、總成績(jī)3個(gè)方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、<0.001、<0.001)。見表2。考核總成績(jī)作為連續(xù)變量時(shí)，校對(duì)了年齡、性別后，線性回歸分析發(fā)現(xiàn)：采用線上PBL+CBL模式可提高總成績(jī)17.6分(β=17.604，P<0.001)。考核總成績(jī)根據(jù)大于160分作為優(yōu)秀的二分類變量時(shí)，校對(duì)了年齡、性別后，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：采用線上PBL+CBL模式可顯著提高優(yōu)秀率[β=2.653，OR=14.198,95%CI3.893～51.781，P<0.001)]。

表2 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較分)

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，消化內(nèi)鏡已成為醫(yī)學(xué)微創(chuàng)的核心技術(shù)，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)也提出了新的挑戰(zhàn)[3]。然而，內(nèi)鏡教學(xué)模式一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)。該技術(shù)是高度專業(yè)化和技術(shù)性的，因此內(nèi)鏡醫(yī)生不僅需要有扎實(shí)全面的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和熟練的手術(shù)技能，還需要有良好的合作意識(shí)、較強(qiáng)的解決能力和快速處理術(shù)中和術(shù)后緊急情況的綜合能力[4]。內(nèi)鏡師需要有能力處理內(nèi)鏡治療術(shù)期的各種問題，以及內(nèi)鏡相關(guān)專業(yè)知識(shí)，如局部解剖學(xué)、病理學(xué)、成像學(xué)等，這些專業(yè)知識(shí)很少涉及培訓(xùn)內(nèi)容。因此，內(nèi)鏡訓(xùn)練需要建立規(guī)范的內(nèi)鏡分級(jí)訓(xùn)練模式，整合綜合醫(yī)學(xué)理念，建立完善、系統(tǒng)的訓(xùn)練知識(shí)體系[5]。

在這樣的高要求、高標(biāo)準(zhǔn)的條件下，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)明顯露出弊端，僅通過被動(dòng)式的接收理論知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不足以支撐起獨(dú)立操作內(nèi)鏡的重?fù)?dān)，更討論術(shù)中隨時(shí)可能出現(xiàn)的各種問題[6]。此次調(diào)查中，傳統(tǒng)組的學(xué)員普遍反映，當(dāng)完成傳統(tǒng)教學(xué)模式中的非實(shí)踐部分后依然沒有底氣。另外，操作中也存在一定的盲目性，不僅對(duì)鏡子彎曲度的辨識(shí)，還有對(duì)解剖位置的不熟悉，尤其當(dāng)患者因疼痛或惡心而反應(yīng)過激時(shí)。

而基于PBL的教學(xué)模式化傳統(tǒng)教學(xué)模式中的被動(dòng)為主動(dòng)，學(xué)員不再機(jī)械性地接受知識(shí)的傳授，而能夠依據(jù)問題和病例，通過思考和提問，來主動(dòng)發(fā)現(xiàn)自己的不足，而教師也能夠根據(jù)學(xué)員的具體問題進(jìn)行具體分析，給出具有針對(duì)性的解答[7]。一項(xiàng)關(guān)于LBL-PBL教學(xué)模式對(duì)臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)效果研究表明，超過2/3的學(xué)員對(duì)PBL教學(xué)持肯定態(tài)度，認(rèn)為此種模式可明顯調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)效率、提高臨床思維能力[7]。還有一項(xiàng)病理教學(xué)的研究表明，整合PBL和案例教學(xué)模式能夠顯著加強(qiáng)學(xué)員臨床運(yùn)用技能、培養(yǎng)創(chuàng)新能力、促進(jìn)合作精神[8]。因此，為使進(jìn)修學(xué)員在有限的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)更好地了解和掌握內(nèi)鏡的基本理論和閱片技能，本院消化內(nèi)鏡中心近年來對(duì)教授模式進(jìn)行了創(chuàng)新，收到了良好的培訓(xùn)效果[6]。本研究旨在消化內(nèi)鏡傳統(tǒng)授課基礎(chǔ)上，通過基于PBL+CBL授課模式，在課程設(shè)計(jì)中融入互聯(lián)網(wǎng)資源的理念，與傳統(tǒng)的LBL模式作對(duì)比，明確其在進(jìn)修學(xué)員消化內(nèi)鏡理論授課及閱片實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組進(jìn)修學(xué)員的培訓(xùn)考核總成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)組，且通過回歸分析體現(xiàn)新型教學(xué)方式可明顯提高總分?jǐn)?shù)及整體優(yōu)秀率。同時(shí)，基于PBL+CBL模式可顯著提高學(xué)員的參與意識(shí)，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)員在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，有助于培養(yǎng)學(xué)員的橫向邏輯思維，通過獨(dú)立觀察和思考，不斷提高內(nèi)鏡培訓(xùn)質(zhì)量。這些結(jié)果同既往的研究結(jié)論相一致[7-8,10-11]。

綜上所述，本研究以消化內(nèi)鏡醫(yī)生操作進(jìn)修教學(xué)為例，發(fā)現(xiàn)基于PBL+CBL教學(xué)法在授課質(zhì)量和考核成績(jī)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)授課方式。