吳婷婷，孟 雪，皈 燕，譚榜憲

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000)

肛周Paget′s 病是乳腺外Paget′s 病(EMPD)的罕見(jiàn)類(lèi)型，其臨床癥狀與濕疹相似，無(wú)特異性，極易誤診、漏診。廣泛切除術(shù)是一種積極的手術(shù)治療方法，但可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織缺損，影響生活質(zhì)量，需要術(shù)后重建。根治性放射治療是不可手術(shù)或不愿手術(shù)患者的理想治療方式，既可保全器官完整性又有良好的療效，但目前關(guān)于該治療全程管理報(bào)道較少?；仡櫺苑治?020年8月收治的1例肛周Paget′s 病患者病史，經(jīng)放射治療后病灶達(dá)到完全緩解，現(xiàn)將其治療經(jīng)過(guò)介紹如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，46歲，2014年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周瘙癢不適，伴肛周顆粒狀濕疹樣改變，大小約為0.5 cm×0.5 cm，呈團(tuán)片狀分布，無(wú)腹痛、腹瀉、便血等不適，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肛周濕疹，使用外用藥物(具體不詳)治療后癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作，效果欠佳。2020年7月患者因肛周瘙癢持續(xù)性進(jìn)行性加重，于四川大學(xué)華西醫(yī)院就診，行肛周組織病理活檢：肛周表皮內(nèi)查見(jiàn)異性細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化支持Paget′s病。免疫組織化學(xué)：CK7(+)、CEA(+)、P63(-)、CK5/6(-)、HMB45(-)、S-100(-)、ER(-)、HER2(0)、GATA-3(-)、MIB-1(+，80%)。隨后為進(jìn)一步治療，患者于2020年8月入本院，完善胃鏡、腸鏡、腹部CT等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，確診為原發(fā)性(肛周)乳房外Paget′s病?；颊咭蚩紤]手術(shù)可能影響肛門(mén)功能及外觀(guān)，影響其生活質(zhì)量，拒絕手術(shù)，于2020年8月12日入放療科行放射治療。放療前肛周查體：肛周皮膚可見(jiàn)約4 cm×5 cm不規(guī)則淡紅色斑塊，累及肛門(mén)口，境界清楚，表面濕潤(rùn)，局部稍隆起。肛指檢查：肛門(mén)無(wú)狹窄，未捫及腫塊，指套無(wú)染血。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹查體無(wú)陽(yáng)性體征。

1.2放療經(jīng)過(guò) 患者取俯臥位，鉛點(diǎn)標(biāo)記病變以便確定靶區(qū)勾畫(huà)范圍，采用熱塑體膜固定，體表標(biāo)記，激光燈擺位，西門(mén)子螺旋定位CT進(jìn)行掃描，掃描圖像導(dǎo)入Elekta Monaco5.11治療計(jì)劃系統(tǒng)。大體腫瘤體積(GTV)靶區(qū)勾畫(huà)參考CT圖像和定位前鉛點(diǎn)標(biāo)記，包括肛周病變和肛門(mén)口病變。臨床靶體積(CTV)包括臨床腫瘤靶體積(CTV-nx)和淋巴引流區(qū)(CTV-nd)，因 Paget′s細(xì)胞可水平或垂直轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移常累及腹股溝、盆腔淋巴結(jié)，故本例患者CTV-nx參考手術(shù)安全界于GTV外擴(kuò)2 cm[1]，CTV-nd包括盆腔淋巴結(jié)和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域的預(yù)防照射，CTV外擴(kuò)0.8 cm為計(jì)劃靶體積(PTV)，不包括肌肉、骨骼等正常組織。對(duì)患者進(jìn)行總PTV照射，劑量50 Gy/25 Fx,2 Gy/Fx,5周完成。為提高療效，5周放療結(jié)束后進(jìn)行縮野局部加量，照射范圍包肛周病變和肛門(mén)口病變，總劑量10 Gy/5 Fx，2.0 Gy/Fx，5 d完成。

1.3治療評(píng)價(jià) 放射治療DT:40 Gy/20 Fx時(shí)患者放療區(qū)域皮膚出現(xiàn)2級(jí)放射性皮炎，局部生理鹽水清洗，阿米卡星噴劑治療，保持清潔通風(fēng)干燥后緩解，外照射DT:50 Gy/25 Fx后患者肛周濕疹顆粒狀病灶較放療前減少1/3。放療結(jié)束后1個(gè)月回院復(fù)查，肛周病變完全緩解，顆粒狀結(jié)節(jié)及斑塊完全消失、皮膚平整、光滑，心肺腹、淺表淋巴結(jié)等復(fù)查(-)，療效評(píng)價(jià)為完全緩解。現(xiàn)放療后10個(gè)月隨診無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 討 論

Paget′s病可分為乳腺Paget′s病和乳腺外Paget′s 病(EMPD)兩大類(lèi)。EMPD是一種較為罕見(jiàn)的疾病，1889年由CROCKER首次發(fā)現(xiàn)于陰囊和陰莖[2]，主要發(fā)病年齡60～80歲[3]。EMPD主要影響腋窩、腹股溝等汗腺豐富的部位[4]，可發(fā)生于外陰[5]、肛周、男性陰囊[6]，發(fā)生于無(wú)大汗腺區(qū)域的異位EMPD[7]也有報(bào)道，如鼻子[8]、臉頰[9]、腹部[10]等。

肛周Paget′s 病(PPD)是EMPD的少見(jiàn)類(lèi)型，在所有Paget′s病中不到6.5%，在肛門(mén)疾病中不到1%[11]。PPD是一種上皮內(nèi)癌，主要發(fā)生于肛門(mén)6 cm以?xún)?nèi)、齒線(xiàn)以下部位，常表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、紅斑、鱗狀、細(xì)密顆粒狀等界限分明的皮膚病變，與濕疹、非特異性皮炎等病變癥狀相似，常誤診、漏診[1]。PPD有原發(fā)性、繼發(fā)性2種類(lèi)型[12]，起源于皮膚的原發(fā)性皮膚源性PPD，呈表皮內(nèi)浸潤(rùn)；由腺癌向皮膚轉(zhuǎn)移擴(kuò)散形成的繼發(fā)性皮膚源性 PPD，肛門(mén)直腸腺癌和尿路上皮癌的轉(zhuǎn)移是其常見(jiàn)原因[1,13]。如HUTCHINGS等[14]報(bào)道的4例肛周佩吉特病均與結(jié)腸直腸病變有關(guān)。PPD主要依靠病理學(xué)檢查確診，免疫組化CDX2和 GCDFP-15的差異表達(dá)有助于區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性 PPD[15]，同時(shí)也需要行胸腹部CT、磁共振成像(MRI)、胃鏡、腸鏡、腫瘤標(biāo)志物等檢查了解病變是否與消化道及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)[16]。18氟-氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(18F-FDG PET-CT)對(duì)于乳腺外Paget′s病原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)有一定幫助。有研究顯示，PET-CT顯像在陰囊Paget′s病分期、療效評(píng)估及預(yù)后判斷中發(fā)揮重要作用[17]。雖然繼發(fā)性PPD非常罕見(jiàn)，但臨床上鑒別該疾病對(duì)于做出正確的臨床決策非常重要。

EMPD在治療上目前主要選擇局部擴(kuò)大切除術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)發(fā)率高達(dá)31%～61%，莫氏顯微手術(shù)(MMS)相比傳統(tǒng)手術(shù)能降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期[18]。但病變通常在肛門(mén)生殖器和腋窩區(qū)域，由于病變邊界不清及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，充分切除具有一定難度，手術(shù)切除破壞解剖結(jié)構(gòu)，不能保留器官完整性，手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致功能性問(wèn)題，降低患者的生活質(zhì)量[19]。光動(dòng)力療法[20]、局部咪喹莫特乳膏治療[21]、光動(dòng)力療法與咪喹莫特聯(lián)合治療[22]、化學(xué)藥物治療[23]和放射治療等方法均被報(bào)道用于EMPD治療。其中放射治療越來(lái)越多的運(yùn)用于EMPD中，對(duì)于拒絕手術(shù)、有手術(shù)禁忌患者及手術(shù)難度大需要術(shù)前治療、有高危因素需要術(shù)后輔助治療患者可考慮選用放射治療，但目前對(duì)于放療適應(yīng)證及放療劑量并無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。TRAN等[24]報(bào)道了1例廣泛的乳房外佩吉特病伴潛在肛周腺癌患者，經(jīng)新輔助放射治療后手術(shù)獲益。HATA等[25]對(duì)14例接受放射治療的EMPD患者的隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，患者5年局部控制率和無(wú)病率分別為71%和63%，認(rèn)為放射治療安全有效，放射治療可以作為EMPD病患者的一種治療選擇。

由于PPD的生物學(xué)特征和肛周發(fā)病部位的特殊性，為達(dá)到根治性放療劑量，臨床醫(yī)生采用外照射序貫推量的方式治療。外照射的靶區(qū)范圍依據(jù)：(1)原發(fā)性皮膚源性和繼發(fā)性皮膚源性的生物學(xué)特性選擇；(2)是否存在高危因素包括：病變部位皮膚浸潤(rùn)較深(>1 mm)、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽(yáng)性、多灶性和廣泛性病變、腺癌或外陰癌共存、高Ki-67表達(dá)、子宮附件受累、表皮生長(zhǎng)因子過(guò)度表達(dá)等[26]。本例患者為原發(fā)性皮膚源性PPD，高危因素有病變侵犯肛門(mén)口、皮膚浸潤(rùn)較深(>1 mm)，存在區(qū)域淋巴結(jié)侵襲風(fēng)險(xiǎn)，因此靶區(qū)包括原發(fā)病灶及淋巴引流區(qū)。達(dá)到預(yù)防性放療劑量50 Gy后采用局部序貫推量來(lái)增加病灶區(qū)域劑量，以增加局控力。

本例患者根治性外照射DT：50 Gy/25 Fx后局部序貫推量DT：10 Gy/5 Fx，療效達(dá)到完全緩解，出現(xiàn)2級(jí)放射性皮炎經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，耐受好、療效佳，為臨床治療PPD提供經(jīng)驗(yàn)參考。