黨 祿，陳孝強,2，李學擁，荀文興，趙華強，齊田源，李金清 (.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安 7008；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科，廣東 廣州 5000；.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院口腔科，陜西 西安 7008)

對稱性是面部美學的重要影響因素之一，而眼睛對面部美觀和整體均衡感有重大影響[1-2]。高低眼畸形為面中1/3不對稱的頜面部畸形，主要表現(xiàn)為雙瞳不在一條水平線上，瞳平面與骨性鼻長軸不成直角，嚴重影響患者的面部美觀。以往主要通過顱頜面手術(shù)、LefortⅠ型截骨、Lefort Ⅱ型截骨聯(lián)合雙側(cè)下頜矢狀劈開術(shù)(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)和頦成型術(shù)來恢復高低眼畸形患者頜面部的對稱性。但術(shù)中難以精確控制截骨，骨塊就位誤差較大，且上頜旋轉(zhuǎn)較為困難，可能會引起或加重患者上頜前突，術(shù)后易出現(xiàn)復視、反射性頭痛、干鼻癥或嗅覺喪失等并發(fā)癥[3-4]。近年來，手術(shù)規(guī)劃設(shè)計、3D打印和計算機輔助等數(shù)字化技術(shù)在頜面整形外科發(fā)展迅速，可快速有效輔助手術(shù)實施，減少截骨和骨塊就位誤差，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者科室結(jié)合數(shù)字化技術(shù)對以往的截骨方案加以改良，首次提出在計算機輔助下對高低眼畸形患者行鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO，術(shù)后并發(fā)癥少，矯治效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院燒傷整形科2014年6月至2020年6月收治的嚴重高低眼畸形患者的臨床資料，患者均行計算機輔助鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO。納入標準：①高低眼畸形，瞳落差(雙側(cè)瞳孔相對于骨性鼻長軸垂線的落差)超過6.0 mm，伴或不伴牙頜面畸形；②有強烈的矯治愿望；③年齡超過22周歲。排除標準：①頜面部存在局部感染；②合并嚴重系統(tǒng)性疾病、重度營養(yǎng)不良或正在服用免疫抑制劑；③有明顯精神心理疾??；④合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。依據(jù)納入及排除標準，共納入6例患者，其中男2例，女4例，平均年齡(27.9±3.3)歲。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院倫理委員會批準(TDLL-2015196-450)，患者及家屬對手術(shù)知情同意，且同意CT數(shù)據(jù)、病歷資料、照片等用于文章發(fā)表。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前規(guī)劃 術(shù)前行頭面部CT掃描，掃描參數(shù)：窗位300～500 HU，窗寬1 300～1 800 HU，層厚0.625 mm；范圍：從頭頂至舌骨水平。CT數(shù)據(jù)以DICOM格式刻錄光盤。采用Mimics Medical 19.0軟件行頭面部CT三維重建，在軟件中完成虛擬截骨和骨位移。

1.2.2 鈦板預彎和截骨導板制作 使用聚乳酸材料在Ultimaker 2 extended+3D打印機中打印出虛擬截骨移動后的手術(shù)規(guī)劃模型。在模型上進行鈦板預彎，上頜骨使用L型鈦板和微型鈦板，下頜骨使用小型鈦板。利用鈦釘固定鈦板，使其貼合在3D模型上。采用3D掃描儀對模型進行三維掃描，將掃描數(shù)據(jù)移到患者的術(shù)前虛擬規(guī)劃中。使用Magic軟件設(shè)計并制作帶孔位的截骨導板，見圖1。

a：正面觀；b:左偏45°；c:右偏45°

1.2.3 手術(shù)方法 采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，截骨時控制性降壓，平均動脈壓維持在55～65 mmHg。Lefort Ⅰ型截骨：距膜齦聯(lián)合處留5 mm黏膜，于左上6號牙根到右上6號牙根作平行于膜齦聯(lián)合的口內(nèi)切口，于骨膜下剝離手術(shù)區(qū)域，固定手術(shù)導板(圖2a)后，行Lefort Ⅰ型截骨。鼻腔周截骨：在鼻額縫皮膚表面作2個0.5 cm的小切口，切口之間留8～10 mm正常皮膚(圖2b)，于鼻額縫處用骨鑿鑿斷其骨連接并輕輕撬動骨塊；通過淚阜后和下瞼結(jié)膜切口暴露眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁，使用往復鋸在眶下孔內(nèi)側(cè)截開眶下壁(圖2c)；于梨狀孔旁使用8 mm骨鑿在上頜7號牙遠側(cè)向上鑿開上頜結(jié)節(jié)；用鼻中隔骨鑿鑿斷鼻中隔及骨性梨骨與上頜骨腭突的連接；使用骨劈開鉗對上牙弓骨塊行降下折斷操作。截骨完成后移動、旋轉(zhuǎn)上頜骨至手術(shù)設(shè)計位置，確認眼平面與骨性鼻長軸垂直后，使用預彎鈦板和鈦釘進行內(nèi)固定。BSSRO：經(jīng)下頜前庭溝切口行BSSRO，對下頜4-4分塊，戴入終末咬合導板確認骨塊就位后行鈦板—鈦釘內(nèi)固定。

a：口內(nèi)切口和截骨導板；b:鼻根部皮膚小切口；c:淚阜后和下瞼結(jié)膜切口

1.2.4 術(shù)后處理 徹底止血后使用慶大霉素生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合黏膜和皮膚小切口，于雙側(cè)下頜角外側(cè)分別留置負壓引流管，棉墊加壓包扎。手術(shù)當天及術(shù)后第3天常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染；術(shù)后36～48 h拆除引流管，堅持佩戴終末咬合導板至術(shù)后3個月，頜間正畸皮筋固定4周；口腔護理2周，術(shù)后7 d拆除皮膚縫線，10～12 d拆除口內(nèi)縫線;術(shù)后2周流質(zhì)飲食，6～8周軟食。

1.3 觀察指標

手術(shù)效果和患者滿意度：術(shù)后3～6個月復查頭面部CT，觀察患者顏面部對稱性，對高低眼畸形矯治效果進行評價，同時統(tǒng)計患者滿意度，分為差(不滿意)、良好(基本滿意)和非常好(滿意)。統(tǒng)計計算機輔助設(shè)計時間及手術(shù)時間，包括鼻腔周截骨時間、Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO截骨時間、骨塊就位時間。評價骨塊就位的準確度：使用3-matic Medical 13.0軟件對術(shù)前規(guī)劃設(shè)計和術(shù)后CT數(shù)據(jù)進行圖像融合偏差分析，以觀察術(shù)中骨塊就位的準確度。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)血管損傷、復視、傷口裂開、骨不連、骨塊壞死等嚴重并發(fā)癥，反射性頭痛、干鼻癥和嗅覺喪失等并發(fā)癥。評估鼻根部小切口：評估鼻根部小切口是否能夠滿足鼻額縫的截骨，觀察切口術(shù)后愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果及患者滿意度

所有患者的高低眼畸形均得到了有效矯治，術(shù)后中面部基本對稱，瞳落差在1.0 mm內(nèi)?；颊邼M意度評價：良好及以上為100%。

2.2 計算機輔助設(shè)計時間和手術(shù)時間

計算機輔助設(shè)計時間為(8.4±1.9)h，鼻腔周截骨時間為(87.3±17.7)min，Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO截骨時間為(125.5±38.0)min，上下頜骨分塊截骨時間分別為(32.5±8.2)min、(328.5±9.2)min。

2.3 骨塊就位的準確度

術(shù)后CT數(shù)據(jù)與術(shù)前規(guī)劃的重合效果良好，圖像融合偏差分析結(jié)果顯示，上頜骨的最大線性差異為0.35 mm，下頜骨的最大線性差異為0.79 mm，除去鈦板厚度的影響，其余部分骨塊就位良好，準確度高，骨塊就位與術(shù)前規(guī)劃的誤差小，見圖3。

綠色：完全重合；紅色：凸起的差異(差異越大顏色越紅)；藍色：凹陷的差異(差異越大顏色越藍)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)后下、中、上鼻道通暢，無神經(jīng)血管損傷、復視、傷口裂開、骨不連、骨塊壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)反射性頭痛、干鼻癥、嗅覺喪失等并發(fā)癥。

2.5 鼻根部小切口評估

經(jīng)鼻額縫旁0.5 cm的皮膚小切口可以實現(xiàn)鼻額縫截骨。隨訪期間，所有患者鼻根部愈合良好，瘢痕不明顯。

2.6 典型病例

患者，男，25歲，嚴重高低眼畸形，瞳落差為9.0 mm。經(jīng)計算機輔助鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO矯治后，患者中面部基本對稱，瞳落差在1.0 mm內(nèi)，高低眼矯治效果明顯，鼻根部小切口瘢痕不明顯，未出現(xiàn)復視、嗅覺喪失等并發(fā)癥，患者對手術(shù)效果滿意。手術(shù)前后三維CT重建和面部照片見圖4。

a：正面CT重建；b：右偏45° CT重建；c：術(shù)前(左)及術(shù)后(右)正面照；d：術(shù)前(左)及術(shù)后(右)右偏45°

3 討論

多數(shù)面部不對稱畸形可通過手術(shù)矯治，如單純頦部偏斜畸形可以通過頦成型手術(shù)糾正，偏頜畸形、偏縮頜畸形或偏突頜畸形可通過正頜手術(shù)(Lefort Ⅰ型截骨聯(lián)合BSSRO)糾正[5-6]。高低眼畸形作為一類特殊的頜面部畸形，以往手術(shù)效果不佳，并發(fā)癥多。對高低眼畸形的矯治以往采用顱頜面手術(shù)，但風險較高，術(shù)中截開顱骨及眶骨、旋轉(zhuǎn)眼眶及眼球容易導致眼低的一側(cè)眼瞼和眉毛下垂，眼高的一側(cè)眼瞼閉合不全及眉毛過高，還會影響患者視覺和嗅覺功能[7]。上頜骨采用Lefort Ⅰ型截骨時，可將骨性鼻長軸及上牙弓整體移動，但該截骨方法難以精確控制截骨線，且無法去除后方與硬腭、蝶骨翼突之間的骨性連接，易阻擋截骨塊間的就位，同時，該方法不能對上頜骨截骨塊進行旋轉(zhuǎn)，易引發(fā)或加重上頜前突[8]。上頜骨單純行Lefort Ⅱ型截骨術(shù)可將上牙弓移至正常位置，然而在鼻骨和鼻中隔處截骨會破壞鼻部結(jié)構(gòu)，術(shù)后極易出現(xiàn)復視、反射性頭痛(下鼻甲與鼻中隔接觸)、干鼻癥(下鼻甲與鼻中隔距離增大)或嗅覺喪失(上鼻道堵塞)等并發(fā)癥[9]。

本研究在以往截骨設(shè)計的基礎(chǔ)上，對截骨方法加以改良，同時在計算機輔助下能夠精準、安全、快速施行手術(shù)。結(jié)果顯示：高低眼畸形均得到了有效矯治，骨塊就位良好、準確度高，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，效果確切。與顱頜面手術(shù)相比，該手術(shù)難度較小，風險相對較低，不會影響患者視覺或嗅覺功能；與單純行Lefort Ⅰ型截骨相比，該手術(shù)截骨線可實現(xiàn)截骨塊的順利就位，無需改變鼻骨的前后位置，容易控制；與Lefort Ⅱ型截骨術(shù)相比，在鼻腔周圍截骨，術(shù)中能保持鼻部結(jié)構(gòu)和黏膜的完整性，不會影響患者通氣及嗅覺功能等，因而無嗅覺喪失、干鼻癥、反射性頭痛等并發(fā)癥發(fā)生；鼻根部有兩處皮膚切口，但術(shù)后瘢痕不明顯，能夠滿足患者的需求。

術(shù)前應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)進行截骨設(shè)計和鈦板預彎，可明顯縮短手術(shù)時間[10]；術(shù)中使用的3D打印的截骨導板為光敏樹脂材料，與以往的金屬導板相比，具有精度高、成形速度和固化速度快、不易變形等優(yōu)勢。在截骨導板的引導下，骨塊就位后骨縫小，可顯著降低骨不連的發(fā)生率，同時，可有效減少術(shù)中骨塊就位與術(shù)前規(guī)劃的誤差，有利于初學者快速掌握手術(shù)技巧[11-14]。

綜上，計算機輔助鼻腔周截骨聯(lián)合Lefort Ⅰ型截骨和BSSRO可有效矯治高低眼畸形，明顯改善顏面部不對稱，不影響鼻腔功能，患者滿意度高。但本研究納入的樣本量較小，日后應(yīng)擴大樣本量進一步進行驗證。