孫峻峰，鄭維濤，李 康，趙 鑫，康 寧，熊東勝，毛小林，高 強(qiáng) (寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 寶雞 721000)

慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是顱內(nèi)血腫的一種特殊類型，分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，常見病因為顱腦創(chuàng)傷和凝血功能障礙，在老年人群中發(fā)病率較高。隨著我國社會老齡化進(jìn)程加速，CSDH已經(jīng)成為神經(jīng)外科的重要課題之一。CSDH呈慢性病程，臨床癥狀和體征隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓失代償，腦組織受壓移位，嚴(yán)重時可危及患者生命。由于CSDH患病人群多為老年虛弱患者，再加上患病人群自身合并多種基礎(chǔ)疾病需要服用抗凝、抗血小板藥物等，使CSDH的治療較為困難。臨床治療方式包括骨瓣開顱、神經(jīng)內(nèi)鏡、顳肌貼敷、顱骨鉆孔等[1-4]，其中首選的治療方法為顱骨鉆孔引流術(shù)[5]，由于其操作簡單、創(chuàng)傷輕微，還衍生出了錐孔軟硬通道穿刺引流、硬通道穿刺引流、單孔引流、單孔擴(kuò)大骨窗引流、雙孔對沖引流、單孔交叉對沖引流、T管引流等多種方式[6-8]。自2010年，我院將治療CSDH的手術(shù)方式從傳統(tǒng)的硬膜下置管開放沖洗引流改進(jìn)為改良T管密閉沖洗引流[9]，術(shù)后殘余積氣、積液量明顯減少，引流管留置時間、住院時間明顯縮短，術(shù)后新發(fā)出血、皮層挫傷、慢性血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥明顯減少。隨著近些年手術(shù)經(jīng)驗的積累，我院對硬腦膜的切開方式進(jìn)行了進(jìn)一步改良。本研究選取了72例行顱骨鉆孔改良T管引流術(shù)的CSDH患者，對術(shù)中不同硬腦膜切開方式的治療效果進(jìn)行了回顧性分析，通過對比不同硬腦膜切開方式的治療效果差異，以期為CSDH的治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2021年1月在寶雞市人民醫(yī)院進(jìn)行顱骨鉆孔改良T管引流術(shù)的CSDH患者72例。所有患者均有不同程度頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，一側(cè)或兩側(cè)肢體乏力等顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)定位癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、昏迷，部分患者有癲癇發(fā)作史。所有患者均經(jīng)CT或MRI確診，均有腦皮層受擠壓的占位效應(yīng)，部分側(cè)腦室及中線結(jié)構(gòu)移位。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為硬腦膜與血腫外膜一次切開組(一次切開組，36例)和硬腦膜與血腫外膜分層切開組(分層切開組，36例)。2組患者在年齡、性別、血腫量、出血部位、血腫密度、術(shù)前Markwalder神經(jīng)功能缺損評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：20160012)，患者及家屬均知情同意。

表1 2組患者一般資料比較(n=36)

1.2 方法

手術(shù)在不插管全身麻醉和局部浸潤麻醉下進(jìn)行，根據(jù)CT圖像定位鉆孔位置，選擇血腫最厚層面，在該層面上以血腫前后徑的前中1/3處為鉆孔點，取約3 cm頭皮直切口，顱骨鉆孔直徑約1.2 cm，常規(guī)止血。將16號T管修剪成橫臂為半管、兩端各長約1 cm的改良T管(圖1a)。

一次切開組：切開硬腦膜前，電凝硬腦膜徹底止血，隨后用尖刀呈“+”形一次切開硬腦膜及血腫外膜，即見暗紅色或醬油色陳舊性血液流出，迅速置入改良T管，將兩翼卡于硬腦膜下方，檢查血腫流出通暢，以明膠海綿封閉骨孔，自切口引出改良T管長臂并固定，縫合切口。將50 mL注射器與引流管連接，去除活塞，用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)、緩慢沖洗，直至沖洗液完全清亮，全程密閉操作。

分層切開組：用尖刀呈“○”形切除直徑約1 cm的硬腦膜，注意細(xì)致操作，保持血腫外膜完整(圖1b、c)，雙極電凝硬腦膜切開緣，使之皺縮達(dá)到置入改良T管需要的直徑。輕微電灼血腫外膜表面增加其脆性，器械夾持改良T管頭端突破血腫外膜置入，檢查確認(rèn)置入位置良好，迅速以明膠海綿填塞骨孔，經(jīng)改良T管長臂引流血腫并沖洗，直至沖洗液完全清亮，全程密閉操作。

a:改良T管;b:顱骨鉆孔顯露硬腦膜;c:切除硬腦膜后顯露血腫外膜

2組術(shù)后均給予抗生素、止血、營養(yǎng)神經(jīng)及大量補(bǔ)低滲液等治療，患者取去枕平臥位，進(jìn)行吹氣球等鍛煉促進(jìn)腦組織復(fù)張。術(shù)后次日及1周復(fù)查頭顱CT，觀察血腫引流情況、硬腦膜下積液量、顱內(nèi)積氣量、有無新鮮出血及腦皮層損傷等，引流量明顯減少后拔除引流管，拔管后1周拆線。隨訪1～3個月，定期復(fù)查頭顱CT至硬腦膜下積液被完全吸收，腦組織完全復(fù)張。

1.3 療效評定

采用臨床虛弱量表(clinical frailty scale，CFS)對手術(shù)前后2組患者的虛弱程度進(jìn)行評分，分值越高表明患者越虛弱；采用查爾森合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)對手術(shù)前后2組患者的合并疾病進(jìn)行評估，分值越高表明患者合并疾病越多；采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)對手術(shù)前后2組患者的意識狀態(tài)進(jìn)行評估，分值越低表明患者昏迷程度越重。

比較2組患者臨床療效，療效評定：CT檢查顯示血腫完全引流，無神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)正常生活為治愈；CT檢查顯示血腫基本引流，有輕微神經(jīng)功能障礙，生活可自理為好轉(zhuǎn)；CT檢查顯示血腫部分引流，神經(jīng)功能障礙較重，生活無法自理為無效。好轉(zhuǎn)率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

對2組患者術(shù)后非張力性氣顱量、硬腦膜下積液量、引流管留置時間、住院時間等臨床指標(biāo)進(jìn)行分析對比。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)對2組患者預(yù)后不良情況進(jìn)行評估，同時對2組患者出血率、感染率、慢性血腫復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后CFS、CCI及GCS評分比較

2組患者術(shù)前CFS、CCI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后CFS評分降低、CCI評分升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者GCS評分手術(shù)前后組內(nèi)比較及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)前后CFS、CCI及GSC評分比較分)

2.2 患者臨床療效比較

分層切開組術(shù)后好轉(zhuǎn)率為100%，一次切開組術(shù)后好轉(zhuǎn)率為97.22%，2組患者在臨床療效方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者臨床療效比較(n=36)

2.3 患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

CT檢查顯示，兩種硬腦膜切開方式對CSDH均有較好的治療效果，但分層切開組患者硬腦膜緣新發(fā)出血量少于一次切開組，見圖2。分層切開組患者術(shù)后非張力性氣顱量、硬腦膜下積液量少于一次切開組，引流管留置時間、住院時間明顯短于一次切開組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

a：一次切開組術(shù)前；b：一次切開組術(shù)后；c：分層切開組術(shù)前；d：分層切開組術(shù)后

表4 患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.4 患者術(shù)后預(yù)后比較

分層切開組術(shù)后mRS評分預(yù)后不良率、出血率、感染率、再手術(shù)率、慢性血腫復(fù)發(fā)率與一次切開組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 患者術(shù)后預(yù)后比較[n=36,例(%)]

3 討論

CSDH手術(shù)治療的目的是消除血腫，促使腦組織復(fù)張、血腫腔消失，達(dá)到有效控制創(chuàng)傷、并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)的效果，并恢復(fù)患者正常生活。有研究顯示，CSDH手術(shù)治療的總病死率為2%，而導(dǎo)致患者病死的主要原因為合并基礎(chǔ)疾病，53.4%的CSDH患者合并1種及以上的基礎(chǔ)疾病，前三位依次為高血壓、糖尿病、腦梗死，比較多見的還有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、癲癇等。另有研究對120例行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%，病死率為2.5%，主要病死原因為繼發(fā)腦內(nèi)出血、并發(fā)墜積性肺炎及合并腎功能衰竭[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在268例行鉆孔引流術(shù)治療的CSDH患者中并發(fā)癥發(fā)生率為30.9%，僅有1例死于肺部感染，病死率約為0.4%[11]。高齡、體弱、合并基礎(chǔ)疾病等對CSDH手術(shù)患者的損傷和風(fēng)險控制有更高的要求[12]。隨著手術(shù)技術(shù)與圍術(shù)期管理方法的不斷改進(jìn)，近年來CSDH治療后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率越來越低。以目前對CSDH發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，切除持續(xù)形成不成熟血管及不斷出血的血腫外膜是手術(shù)治療CSDH并防止復(fù)發(fā)的根本措施。由于骨瓣開顱術(shù)臨床風(fēng)險較高，因此僅用于少數(shù)復(fù)發(fā)、難治的CSDH患者。本文主要探討在CSDH患者行顱骨鉆孔改良T管引流術(shù)治療中采用不同硬腦膜切開方式的治療效果。

研究表明，CSDH鉆孔引流術(shù)中，切開硬腦膜及血腫外膜后，血腫的初始引流速度與術(shù)后新發(fā)血腫、腦組織損傷有關(guān)，并且引流過程中的密閉程度與術(shù)后血腫腔積氣量有關(guān)，而術(shù)后血腫腔積氣量會影響腦組織復(fù)張，增加CSDH復(fù)發(fā)的風(fēng)險[13-14]。在手術(shù)過程中，切開硬腦膜及血腫外膜后，血腫立即涌出，呈噴射狀，會對硬腦膜切開緣的止血造成影響，且顱內(nèi)快速減壓后會導(dǎo)致腦組織發(fā)生移位及再灌注損傷；同時，血腫排空后空氣自切口進(jìn)入血腫腔會形成顱內(nèi)積氣。雖然可以用手指或明膠海綿堵塞部分骨孔，減慢血腫引流速度，但效果并不理想，無法完成硬腦膜切開緣的妥善止血，也不能夠保證引流過程的完全密閉。CSDH外膜一般較厚，在硬腦膜切開后仍能保持血腫腔密閉，但其缺乏纖維組織，質(zhì)地較硬腦膜脆，電凝后可以直接破開。CSDH外膜只有不成熟的竇狀血管，屬于毛細(xì)血管，沒有動脈直接供血，對破口緣的止血要求不高，不會形成活動性出血。雖然在CSDH中硬腦膜和血腫外膜粘連緊密，在傳統(tǒng)的手術(shù)操作中通常被作為同一解剖層次一次切開到達(dá)血腫腔，但在精細(xì)、微創(chuàng)的手術(shù)理念下完全可以實現(xiàn)分層切開，也有必要進(jìn)行分層切開。因為相比于一次切開，分層切開硬腦膜和血腫外膜有較為明顯的優(yōu)勢：①可以在血腫流出前妥善地完成硬腦膜切開緣的止血，防止術(shù)后局部新發(fā)出血；②置入引流管后血腫完全從引流管流出，可以有效控制血腫初始引流速度，避免顱內(nèi)快速減壓后腦組織移位及再灌注損傷；③全程密閉操作，可防止血腫引流后大量空氣進(jìn)入，從而減少顱內(nèi)積氣量，有利于術(shù)后腦組織的復(fù)張和血腫腔的閉合。

CSDH顱骨鉆孔引流術(shù)作為小手術(shù)，一般不被重視，忽視細(xì)節(jié)的把控。但患病人群大多存在高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病、服用抗凝抗血小板藥物等情況，手術(shù)在盲視下操作，實際上屬于“小手術(shù)、大風(fēng)險”，若操作不當(dāng)，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于CSDH術(shù)后并發(fā)癥的報道較多，有研究顯示，術(shù)后新發(fā)出血發(fā)生率為5%[15]、遠(yuǎn)隔部位出血發(fā)生率為1.4%[13]、張力性氣顱發(fā)生率為5.7%(病死率為1.4%)[16]、非張力性氣顱發(fā)生率為100%[17]、復(fù)發(fā)并再次接受手術(shù)發(fā)生率為13.33%[18]。但經(jīng)過對手術(shù)操作細(xì)節(jié)和圍術(shù)期管理方法的改進(jìn)，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險并改善預(yù)后。我們采用改良T管引流術(shù)治療CSDH患者，術(shù)后沒有發(fā)生張力性氣顱、遠(yuǎn)離部位出血等情況。本研究對比兩種不同硬腦膜切開方式發(fā)現(xiàn)，相比于硬腦膜與血腫外膜一次切開，硬腦膜與血腫外膜分層切開可有效減少患者術(shù)后非張力性氣顱量、硬腦膜下積液量，同時可縮短引流管留置時間和住院時間；硬腦膜與血腫外膜分層切開術(shù)后mRS評分預(yù)后不良率、出血率、感染率、慢性血腫復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率等均降低，治療效果更好。但本研究中一次切開組與分層切開組術(shù)后mRS評分預(yù)后不良率、出血率、感染率、慢性血腫復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較小有關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上，對于行顱骨鉆孔改良T管引流術(shù)的CSDH患者，應(yīng)用硬腦膜和血腫外膜分層切開進(jìn)行治療能夠取得更好的臨床療效，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床推廣價值。