林 靜，黃華儀，唐 霓，陳櫻涵，陳潔映，伍世鋼，何倩影 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變(non-neoplastic epithelial disorders of vulva,NNEDV)系一種女性生殖皮膚及黏膜組織出現(xiàn)改變和變性的慢性炎癥性疾病，常見癥狀有局部皮膚變白、外陰瘙癢、色素減退等，若延誤治療可造成外陰皮膚潰瘍，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)癌變[1]。目前對于NNEDV的發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與患者自身免疫水平、雌孕激素水平及感染等因素有關(guān)，且尚無有效治療手段，臨床治療多以藥物、手術(shù)及物理療法為主，其中藥物治療雖有一定成效，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，治療存在一定局限性[2]。比較公認(rèn)的治療方式是CO2激光治療，其通過CO2熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)及壓力效應(yīng)對局部外陰病變組織進(jìn)行破壞、切除，促進(jìn)脫痂后的新生鱗狀上皮創(chuàng)面愈合，具有安全性高、損傷小和可重復(fù)操作等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。有研究表明，在NNEDV的治療中，仿生物電刺激療法可通過電流刺激引導(dǎo)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高女性盆底肌肌肉群張力，還可促進(jìn)靜脈回流，對組織間隙的靜水壓起到修復(fù)作用，臨床應(yīng)用安全有效[4]。但由于NNEDV病情較為頑固，上述方法雖能緩解癥狀，但均難以徹底治愈，患者極易復(fù)發(fā)。因此，臨床設(shè)想通過采取聯(lián)合治療措施來提高治愈率，但目前關(guān)于仿生物電刺激療法聯(lián)合CO2激光治療NNEDV的相關(guān)報(bào)道較少，其療效尚不明確。故本研究通過納入本院120例NNEDV患者進(jìn)行前瞻性對照研究，探討上述聯(lián)合方案治療NNEDV的效果，及其對皮膚基底層血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、雄激素受體(androgen receptor,AR)表達(dá)和復(fù)發(fā)率的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月至2020年8月本院收治的120例NNEDV患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲，病程1～20年；符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中對NNEDV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)外陰多點(diǎn)活檢證實(shí)；治療前3個月未接受過局部或全身抗生素治療；外陰清潔度為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)外生殖器急性或亞急性炎癥反應(yīng)；伴有外陰惡性病變；白帶檢查提示存在特異性感染；有心臟起搏器植入術(shù)史；處于妊娠期、哺乳期；患有糖尿病、高血壓，且病情控制不佳；有精神疾患或精神藥物治療史；認(rèn)知功能不全，影響試驗(yàn)開展；患有肝腎疾?。粚Ρ狙芯恐委煼桨复嬖诮勺C或嚴(yán)重不耐受。2組患者年齡、病程及疾病類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(IRB-2021-100)，所有患者對本研究知情并簽訂知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較(n=60)

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)治療，清潔外陰皮膚，保持外陰皮膚干燥，穿著寬松、透氣內(nèi)衣褲；避免刺激外陰造成不適，如清洗外陰水溫過高、使用刺激性肥皂或清潔劑等；治療期間切勿飲酒、勿攝入辛辣食物；給予患者維生素E軟膏，每日涂抹3～4次，共治療30 d。

在常規(guī)治療期間，對照組采用CO2激光治療，術(shù)前經(jīng)陰道鏡評估確定激光部位和范圍，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后根據(jù)患者陰道條件、病灶部位、年齡及耐受程度調(diào)試合適的激光功率(5～15 W)，精準(zhǔn)定位病灶，逐層氣化，光斑直徑1～3 mm，深度控制在2～3 mm，激光的邊界超越病變區(qū)5 mm，單發(fā)性病灶進(jìn)行1～2次激光治療，多發(fā)性病灶進(jìn)行1～6次激光治療。每個療程間隔4～6周，共3個療程。囑患者術(shù)后1個月內(nèi)切勿性生活，術(shù)后1個月開始性生活時(shí)建議其使用避孕套。

觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行仿生物電刺激治療，于患者非月經(jīng)期進(jìn)行外陰活檢，待創(chuàng)面愈合后使用盆腹動力評估治療儀(PHENIX-8PLUS型，法國物理醫(yī)療研究中心研發(fā))，將電極片貼于腹主動脈體表投影處、雙側(cè)股動脈處以及雙足背遠(yuǎn)端，再將陰道電極置入陰道，調(diào)整為血動力激活和加速程序，根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行電流調(diào)節(jié)，以患者主觀無明顯疼痛和不適感為宜，工作電流5～25 mA，電刺激40 min，每天1次，10 d為1個療程，共3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前、治療3個療程后、隨訪3個月、隨訪6個月的臨床癥狀和體征評分：瘙癢，正常記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分；疼痛，正常記為0分，輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分；皮膚彈性，好記為0分，一般記為1分，差記為2分，皮膚皸裂萎縮記為3分；皮膚顏色，皮膚顏色正常記為0分，皮膚色素有減退跡象記為1分，皮膚顏色呈粉紅色記為2分，皮膚顏色出現(xiàn)白色記為3分；病變范圍，無病變記為0分，病變范圍占外陰的1/3以下記為1分，占外陰的1/3～2/3記為2分，占外陰的2/3以上記為3分。比較2組患者治療3個療程后的臨床總有效率，依照臨床癥狀和體征總評分判定臨床療效，將療效指數(shù)≥90%、60%～89%、20%～59%以及<20%依次判定為治愈、顯效、有效及無效，療效指數(shù)=治療前后差值/治療前總評分×100%，總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。于治療前及治療3個療程后采集外陰病變組織，經(jīng)HE染色觀察組織病理改變情況，采用SP法檢測VEGF、AR蛋白表達(dá)水平，用OLYMPUS照相顯微鏡計(jì)算陽性細(xì)胞數(shù)，根據(jù)陽性細(xì)胞染色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞數(shù)，按∑=(1×N1)+(2×N2)+(3×N3)計(jì)算出每張切片的陽性細(xì)胞積分，1、2、3代表染色強(qiáng)度，Nx代表染色細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，VEGF、AR在每張切片的陽性細(xì)胞積分取平均值即為VEGF、AR免疫組化積分。隨訪6個月，記錄2組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療3個療程后，觀察組患者的臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 臨床療效[n=60，例(%)]

2.2 臨床癥狀和體征評分

對比2組患者關(guān)于臨床癥狀和體征評分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及時(shí)間與組間效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中2組患者治療3個療程后、隨訪3個月、隨訪6個月瘙癢、疼痛、皮膚彈性、皮膚顏色及病變范圍評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后的臨床癥狀和體征評分分)

2.3 VEGF、AR免疫組化積分

2組患者治療3個療程后VEGF、AR免疫組化積分均顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 VEGF、AR免疫組化積分分)

2.4 復(fù)發(fā)率

隨訪6個月，觀察組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.67%，對照組出現(xiàn)8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.33%，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(χ2=5.886,P=0.015)。

3 討論

NNEDV女性患病人數(shù)較多，其患病比例為1/1 000～1/300[6-7]。NNEDV治療方法較多，目前多采取雌激素、中藥等局部藥物治療或激光、微波、波姆光等治療，但該病復(fù)發(fā)率高，治愈難度較大。因此，臨床需通過聯(lián)合治療方案來提高治愈率。

CO2激光治療是可行的治療手段，其光斑直徑僅為1～3 mm，定位精準(zhǔn)，集中光束可控性好，能降低臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且效能較高，能瞬間崩解、清除局部外陰病變組織，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，安全性良好，并發(fā)癥少[8]。但CO2激光治療存在個體差異性，術(shù)前需明確患者病情，根據(jù)患者病情給予恰當(dāng)?shù)闹委熒疃群蛯挾取７律镫姶碳く煼榻陙硇屡d的治療手段，用于治療NNEDV能明顯改善外陰病變引起的疼痛、色素減退等癥狀體征。仿生物電刺激療法具有以下優(yōu)勢：利用脈管平滑肌細(xì)胞刺激技術(shù)單向刺激和硅膠載體細(xì)胞膜雙向刺激技術(shù)對陰道產(chǎn)生持續(xù)刺激，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，預(yù)防外陰組織萎縮；電刺激能促使局部外陰組織血流量增加，改善局部微循環(huán)；電刺激可促使細(xì)胞生物膜及周圍的分子出現(xiàn)諧振，加快細(xì)胞代謝；電刺激可增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的動作電位，使盆底平滑肌基礎(chǔ)力增加，有效改善內(nèi)分泌失調(diào)；電刺激可促進(jìn)毛細(xì)血管床前括約肌、小動脈的節(jié)律性收縮，進(jìn)而阻止血管內(nèi)物質(zhì)向組織間隙擴(kuò)散，增加組織間隙的靜水壓，改善組織灌注狀態(tài)[9]。徐鋒等[10]采用CO2激光氣化治療108例陰道上皮內(nèi)瘤變患者，結(jié)果顯示，療效和安全性較佳，初期治療后存在一定病變殘留率和復(fù)發(fā)率，但經(jīng)反復(fù)治療后效果較好。宋昱等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CO2激光氣化治療外陰上皮內(nèi)瘤變和陰道上皮內(nèi)瘤變的療效明確，安全性較好，但仍需要定期隨訪患者病變殘留和復(fù)發(fā)情況。李珊珊等[12]采取仿生物電刺激治療32例NNEDV患者，其治療總有效率達(dá)93.8%，治愈率達(dá)18.8%，經(jīng)多次反復(fù)治療后治療有效率提高，安全性良好。但關(guān)于上述兩種治療方式聯(lián)合用于NNEDV患者治療的報(bào)道相對較少，其療效尚不明確。故本研究對上述兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用的療效進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，且觀察組臨床癥狀和體征評分均顯著低于對照組，提示采取仿生物電刺激療法聯(lián)合CO2激光治療能提高患者臨床治愈率，減輕患者癥狀，改善患者體征。

有研究表明，NNEDV真皮內(nèi)可見毛細(xì)血管明顯減少、毛細(xì)血管管腔皺縮、表皮和真皮內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤[13]。VEGF是重要的促進(jìn)血管形成的生長因子，能特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的絲裂原，使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化，并促進(jìn)血管新生，改變血管通透性[14]。NNEDA病變組織中可見細(xì)胞周期素蛋白D1(cyclinD1)表達(dá)異常增高，會對AR的轉(zhuǎn)錄出現(xiàn)抑制性調(diào)節(jié)，降低AR活性，導(dǎo)致AR呈低表達(dá)或缺失狀態(tài)，而外陰是AR的靶器官之一，故增強(qiáng)基底層AR表達(dá)可能是治療NNEDV的機(jī)制之一[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NNEDV患者經(jīng)仿生物電刺激療法聯(lián)合CO2激光治療后VEGF、AR免疫組化積分均顯著高于對照組，提示仿生物電刺激療法聯(lián)合CO2激光治療能在短期內(nèi)增強(qiáng)外陰組織VEGF、AR蛋白表達(dá)水平。分析原因可能在于，仿生物電刺激療法通過電流持續(xù)刺激陰道神經(jīng)，結(jié)合CO2的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)及壓力效應(yīng)，能通過切除局部外陰病變組織刺激新生鱗狀上皮創(chuàng)面愈合，兩者聯(lián)合治療能短期內(nèi)增強(qiáng)組織中VEGF表達(dá)，有效改善局部外陰病變組織微血管狀況，促進(jìn)組織血管新生和受損組織修復(fù)，并增加真皮內(nèi)微血管數(shù)量，從而改善局部缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)病變皮膚康復(fù)；同時(shí)兩者聯(lián)合治療能逆轉(zhuǎn)外陰病變組織細(xì)胞周期的紊亂，促使cyclinD1表達(dá)水平下降，削弱對AR的抑制作用，促使AR高表達(dá)及細(xì)胞有絲分裂，從而改善外陰病變情況[16]。

本研究對2組患者進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的復(fù)發(fā)率(1.67%)明顯低于對照組(13.33%)。分析原因可能在于，仿生物電刺激療法可通過改善表皮皮損，減少炎癥細(xì)胞的浸潤，并促進(jìn)局部微血管形成，促使局部外陰病變組織的血流量增加，從而緩解由缺血缺氧造成的組織真皮層膠原纖維變形，且作用持久，可有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。謝謹(jǐn)?shù)萚17]認(rèn)為，經(jīng)PHENIX-8PLUS仿生物電刺激治療能將隨訪6個月后的復(fù)發(fā)率降低至0.26%，本研究結(jié)果與之一致。

綜上所述，仿生物電刺激療法聯(lián)合CO2激光治療NNEDV患者的療效確切，能緩解瘙癢、疼痛、色素減退等癥狀和體征，且可通過上調(diào)皮膚基底層VEGF、AR的表達(dá)，促進(jìn)病變組織修復(fù)，并能明顯降低復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用價(jià)值明確。