楊 犇,程志坤,馬啟剛,李 娟,武百山 (.六安市中醫(yī)院麻醉科,安徽 六安 7000；.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院麻醉科,安徽 合肥 000；.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科,北京 0005)

鎖骨下靜脈(subclavian vein,SCV)穿刺置管術是神經(jīng)外科最快捷、安全、有效的深靜脈輸液方法,具有導管保留時間較長、容易固定、護理方便、頸部活動不受限等優(yōu)點,被廣泛應用于臨床[1]。顱腦手術常對頭部有特殊體位要求,SCV穿刺置管可作為顱腦手術圍術期保留中心靜脈導管的首選方式[2]。

與傳統(tǒng)經(jīng)體表定位盲穿相比,超聲引導SCV穿刺可減少穿刺次數(shù),提高穿刺成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。超聲引導SCV穿刺置管包括鎖骨上入路及鎖骨下入路兩種方式,鎖骨下入路已在臨床中廣泛應用,而鎖骨上入路更多地應用于兒童中心靜脈穿刺置管[5-6]。有研究顯示,成人鎖骨上入路SCV穿刺置管成功率為92%,總體并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%,鎖骨下入路和右頸內入路成功率分別為80%～95%、90%～100%,總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為1%～10%和1%～5%[7],但是該研究采用的是傳統(tǒng)經(jīng)體表定位盲穿,成人超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺的效果如何仍有待進一步研究。故本研究詳細描述了超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺在顱腦手術中的應用,并與超聲引導鎖骨下入路SCV穿刺的效果進行對比,以期為超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺在顱腦手術中的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年11月至2020年11月六安市中醫(yī)院收治的80例需要中心靜脈置管的顱腦手術患者,其中顱內血腫清除術72例、三叉神經(jīng)痛微血管減壓術5例、顱內動脈瘤夾閉術3例,隨機分為鎖骨下入路組和鎖骨上入路組,每組40例。納入標準：需要中心靜脈置管的顱腦手術患者；年齡18～70歲；ASA為Ⅰ～Ⅳ級。排除標準：凝血功能障礙；穿刺部位局部感染或血流感染；疑似血胸、氣胸、鎖骨骨折、第一肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等。2組患者性別、年齡、身高、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、穿刺前平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)六安市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

表1 患者臨床資料比較(n=40)

1.2 方法

患者均仰臥,取頭低腳高位,頭偏向左側。選擇索諾聲S-Never超聲系統(tǒng)6～13 MHz高頻線陣探頭,肌骨模式。目標血管均選擇右側SCV,操作者站于患者右側,超聲儀器位于患者左側,屏幕圖像與操作者視線相對,穿刺區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。

鎖骨下入路組：將超聲探頭置于鎖骨中內1/3處,一側搭于鎖骨上,另一側置于鎖骨下,垂直于皮膚,與鎖骨呈約60°夾角放置(圖1a),左右緩慢移動超聲探頭,直至找到最佳SCV長軸超聲切面,超聲圖像中可見鎖骨骨皮質高回聲、胸大肌、SCV長軸(圖1b、c),打開彩色多普勒模式,確認血管(圖1d)。采用長軸平面內超聲引導鎖骨下入路SCV穿刺,由外側向頭側及內側方向進針,針尖緩慢向目標血管推進,直至刺破SCV血管壁進入管腔,回抽血流通暢后置入導絲,拔出穿刺針,在導絲引導下置入深靜脈導管,回抽血流通暢后,用肝素帽封堵導管,并將導管固定于皮膚,完成SCV穿刺置管。

a:探頭放置位置；b:SCV長軸超聲切面；c:超聲下組織結構識別；d:SCV彩色多普勒模式

鎖骨上入路組：將超聲探頭置于鎖骨上窩,并平行于鎖骨,與皮膚呈約60°夾角放置(圖2a),超聲束指向后方及尾側,尋找鎖骨下動脈,超聲圖像可見胸鎖乳突肌、頸內靜脈、鎖骨下動脈長軸(圖2b、c),打開彩色多普勒模式,確認血管(圖2d)。緩慢調整超聲探頭與皮膚間夾角至30°(圖3a),超聲束指向尾側,可見鎖骨下動脈逐漸消失,超聲圖像可見胸鎖乳突肌、頸內靜脈、頭臂靜脈、SCV長軸(圖3b、c)，其中頸內靜脈和SCV匯合成頭臂靜脈，匯合處的夾角稱靜脈角，打開彩色多普勒模式,確認血管(圖3d)。將超聲探頭沿SCV長軸緩慢向外側平移(圖4a),直至頭臂靜脈及頸內靜脈在屏幕中消失,尋找最長的SCV長軸(圖4b、c),打開彩色多普勒模式,確認血管(圖4d)。采用長軸平面內超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺,由外側向內側方向進針,針尖緩慢向目標血管推進,直至刺破SCV血管壁進入管腔,回抽血流通暢后置入導絲,拔出穿刺針,在導絲引導下置入深靜脈導管,回抽血流通暢后,用肝素帽封堵導管,并將導管固定于皮膚,完成SCV穿刺置管。

a:探頭放置位置；b：鎖骨下動脈長軸超聲切面；c：超聲下組織結構識別；d：頸內靜脈及鎖骨下動脈彩色多普勒模式

a:探頭放置位置；b：頸內靜脈、頭臂靜脈及SCV長軸超聲切面；c：超聲下組織結構識別；d：頸內靜脈、頭臂靜脈及SCV彩色多普勒模式

a:探頭放置位置；b：最長的SCV長軸超聲切面；c：超聲下組織結構識別；d：SCV彩色多普勒模式

1.3 觀察指標

記錄2組SCV長軸圖像超聲定位時間(從探頭接觸皮膚開始直至獲得滿意SCV長軸圖像所用的時間)；測量2組SCV長軸圖像與探頭的垂直距離；測量2組SCV的平均內徑；記錄2組穿刺時間(從穿刺針刺入皮膚到成功放置導管所用的時間)、總穿刺次數(shù)、一次穿刺成功率、總穿刺成功率；記錄2組誤穿動脈、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

鎖骨上入路組SCV長軸圖像超聲定位時間明顯短于鎖骨下入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鎖骨上入路組SCV長軸圖像與探頭的垂直距離明顯短于鎖骨下入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鎖骨上入路組SCV的平均內徑明顯長于鎖骨下入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鎖骨上入路組穿刺時間明顯短于鎖骨下入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鎖骨上入路組總穿刺次數(shù)明顯少于鎖骨下入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；鎖骨上入路組一次穿刺成功率明顯高于鎖骨下入路組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者穿刺情況比較(n=40)

鎖骨下入路組首次未穿刺成功的4例患者經(jīng)二次穿刺置管成功，完成超聲引導SCV穿刺置管，2組總穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；所有患者最終均完成超聲引導SCV穿刺置管,未發(fā)生誤穿動脈、氣胸等并發(fā)癥，鎖骨下入路組和鎖骨上入路組分別有2例和1例誤入頸內靜脈,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

早在1965年Yoffa[8]就曾報道過鎖骨上入路SCV穿刺,但是由于可能損傷胸膜及鎖骨下動脈,此入路在常規(guī)手術中很少使用,麻醉醫(yī)生也極少使用此項技術。隨著超聲可視化技術的應用,中心靜脈置管的失敗率與并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[9-10]。Pirotte等[11]首次報道了超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺在嬰幼兒深靜脈穿刺中的應用,隨后越來越多的研究認為超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺可以安全、有效、廣泛地應用于嬰幼兒深靜脈穿刺置管術[12-13]。但超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺應用于成人的效果如何目前報道較少,故本研究就超聲引導鎖骨上入路和鎖骨下入路SCV穿刺技術進行了詳細對比。

鎖骨上方SCV位于鎖骨后方,與鎖骨上皮膚的距離更近,直徑更大[11]；鎖骨下方SCV是腋靜脈的延續(xù),位置較深,并且被胸大肌與胸小肌覆蓋,直徑小于鎖骨上方SCV[12]。本研究結果顯示,鎖骨上入路組SCV長軸圖像與探頭的垂直距離較鎖骨下入路組明顯更短,SCV的平均內徑較鎖骨下入路組更長。與鎖骨下入路組相比,鎖骨上入路組僅需突破皮膚、皮下組織和筋膜,避免了胸肌的穿刺,這提示鎖骨上入路穿刺路徑更短、更直接,目標血管直徑更大,更易實現(xiàn)超聲引導SCV穿刺。

在一項對等容性志愿者的研究中,通過鎖骨上入路與鎖骨下入路兩種方法掃查SCV,結果顯示鎖骨上入路掃查比鎖骨下入路掃查能更好更快地觀察到SCV,且圖像質量更好[14]。本研究中鎖骨上入路組SCV長軸圖像超聲定位時間較鎖骨下入路組更短，提示在需快速定位SCV并完成SCV穿刺置管的緊急顱腦手術時,采用鎖骨上入路SCV掃查比采用鎖骨下入路更合適。

鎖骨上入路和鎖骨下入路的相關解剖及超聲圖像差異明顯,位置更深、覆蓋胸肌的鎖骨下入路SCV穿刺難度更大,直接影響SCV穿刺時間與穿刺成功率[12]。Javed等[15]通過以上兩種入路植入心臟起搏器時發(fā)現(xiàn),鎖骨上入路SCV穿刺時間明顯短于鎖骨下入路,且鎖骨上入路的一次穿刺成功率、總穿刺成功率均顯著高于鎖骨下入路。劉濤等[16]研究認為,與鎖骨下入路SCV穿刺比較，改良鎖骨上入路SCV穿刺的一次穿刺成功率和總穿刺成功率明顯較高且用時更短，分析原因為改良鎖骨上入路SCV穿刺的體表定位簡單,穿刺方向明確,受體位影響小。本研究中鎖骨上入路組一次穿刺成功率明顯高于鎖骨下入路組,總穿刺次數(shù)少于鎖骨下入路組,與以往的研究結果相符，區(qū)別在于本研究采用的是超聲引導SCV穿刺置管,總穿刺成功率高于既往體表解剖定位盲穿研究的結果,提示超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺置管具有更明確的優(yōu)勢。

本研究中，鎖骨下入路組4例患者首次穿刺失敗，其主要原因為此處SCV解剖位置較深,穿刺針與探頭角度偏大,致使穿刺針顯影不佳,且該入路通過肌肉組織層次較多,導致首次穿刺失??；而鎖骨上入路掃查的SCV表淺、粗大,穿刺針與探頭夾角較小,穿刺針顯影清楚,穿刺路徑短且層次清晰,所有患者均一次完成SCV穿刺置管。

本研究基于超聲引導的穿刺針在完全顯影的平面內穿刺,穿刺過程完全避開了鎖骨下動脈,穿刺深度得到了較好控制,避免了胸膜及胸廓內動靜脈損傷,2組均無相關并發(fā)癥出現(xiàn)。但2組均未能避免靜脈導管誤入頸內靜脈,這是由于誤入頸內靜脈的概率取決于頸內靜脈與SCV的夾角,2組患者體位相同,因此誤入頸內靜脈的概率大致相同。置入導絲時頭稍偏向穿刺側、肩部不抬高,有助于減少導管誤入頸內靜脈的可能[17]。

綜上所述,鎖骨上入路掃查SCV可獲得更表淺且內徑更長的超聲長軸圖像,超聲引導鎖骨上入路SCV穿刺用時短,一次穿刺成功率高,值得在顱腦手術中推廣。