董穎歌 簡(jiǎn)寧 臘曉琳

全球有8%～12%的育齡期夫妻受到不孕不育的影響[1]，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)把不孕癥定義為一種疾病。目前，還沒有任何補(bǔ)救措施可以挽救高齡育齡女性的生育力衰退，但可以為接受體外受精的35歲以上女性提供不同的解決方法。近期丹麥婦女體外受精結(jié)果提示高齡孕婦的卵巢儲(chǔ)備及生殖結(jié)局較差，但是凍融胚胎移植(FET)似乎優(yōu)于新鮮移植[2]。近年兩篇系統(tǒng)綜述和meta分析得出結(jié)論表明沒有足夠的證據(jù)推薦FET周期中子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的具體方案[3-4]。故本文比較了不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在高齡育齡女性凍融胚胎中的內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日的激素水平,移植胚胎情況和妊娠結(jié)局。

資料與方法

1. 資料來源：回顧性分析2017年1月—2020年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的1 174例高齡育齡女性FET資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡>35歲；有1個(gè)以上的凍融胚胎；夫妻雙方無染色體異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡≤35歲；夫妻任何一方染色體異常；連續(xù)移植3次以上而未孕者；患有生殖道感染，生殖系統(tǒng)畸形、子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥等；合并宮腔粘連或者宮腔粘連分離術(shù)后，行供卵或PGD/PGS助孕者。根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同，將最終納入的研究對(duì)象分為三組方案：降調(diào)節(jié)+人工周期組646例，人工周期組222例，自然周期組306例。

2.三組方案：

(1)降調(diào)節(jié)+人工周期組。月經(jīng)第3天肌注達(dá)必佳(輝凌，法國長效GnRH-a，3.75 毫克/支)，于注射28～35 d后復(fù)查性激素及陰道超聲，若達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 mIU/L，LH<5 mIU/L，E2<50 pg/mL，竇卵泡直徑5～6 mm)，則開始口服補(bǔ)佳樂(拜爾，德國，戊酸雌二醇2 mg，bid)或者芬嗎通(雅培，荷蘭，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2 mg，bid)，月經(jīng)第10天 B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，如子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，適當(dāng)増加補(bǔ)佳樂或芬嗎通劑量，如果子宮內(nèi)膜厚度>7 mm，則維持原劑量，雌激素應(yīng)用時(shí)間>10 d。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，加用達(dá)芙通(雅培，荷蘭，地屈孕酮10 mg，tid)聯(lián)合應(yīng)用雪諾同(黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg，qd，默克雪蘭諾，瑞士)和黃體酮針20 mg行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的第4 d移植卵裂期胚胎，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的第6 d移植囊胚。

(2)人工周期組。月經(jīng)周期第3 d檢查性激素正常后開始激素替代，口服補(bǔ)佳樂(拜爾，德國，戊酸雌二醇2 mg，bid)或者芬嗎通(雅培，荷蘭，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2 mg，bid)，月經(jīng)第10天 B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，如子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，適當(dāng)増加補(bǔ)佳樂或芬嗎通劑量，如果子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，則維持原劑量，雌激素應(yīng)用時(shí)間>10 d。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，加用達(dá)芙通(雅培，荷蘭，地屈孕酮10 mg，tid)聯(lián)合應(yīng)用雪諾同(默克雪蘭諾，瑞士，黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg，qd)和黃體酮針20 mg行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的第4 d移植卵裂期胚胎，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的第6 d移植囊胚。

(3)自然周期組。月經(jīng)第10～12 d開始陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度>7 mm和卵泡直徑>16 mm，監(jiān)測(cè)是否排卵，必要時(shí)給予絨促性素(海麗珠，中國，絨毛膜促性腺激素，5 000 IU/支)10 000 IU誘導(dǎo)排卵，然后開始每日肌注黃體酮針20 mg行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化；內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的第4 d移植卵裂期胚胎，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的第6 d移植囊胚。

3. 觀察指標(biāo)：比較三組患者的年齡，體重指數(shù)(body mass index，BMI)，不孕年限，基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)值，基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)值，基礎(chǔ)雌二醇(Estradiol，E2)值，抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)，促性腺激素使用總天數(shù)，促性腺激素使用總量，基礎(chǔ)總卵泡，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日LH，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日孕酮(progesterone，P)，內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日子宮內(nèi)膜厚度，移植胚胎個(gè)數(shù)，移植日胚胎類型，移植日子宮內(nèi)膜厚度，臨床妊娠率，異位妊娠率，多胎妊娠率，生化妊娠率，種植率，流產(chǎn)率，早產(chǎn)率，活產(chǎn)率，出生體重等指標(biāo)是否存在差異。

結(jié)果

1.一般情況相關(guān)指標(biāo)的比較：三組在月經(jīng)周期，不孕年限，BMI，基礎(chǔ)FSH值，基礎(chǔ)LH值，基礎(chǔ)E2值，AMH，基礎(chǔ)內(nèi)膜厚度，促性腺激素使用總天數(shù)，促性腺激素使用總量，基礎(chǔ)總卵泡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 三組一般情況相關(guān)指標(biāo)的比較

2.內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日激素水平及移植相關(guān)指標(biāo)的比較：三組在移植胚胎個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2、LH、P，內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日子宮內(nèi)膜厚度，移植日胚胎類型，移植日子宮內(nèi)膜厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日激素水平及移植相關(guān)指標(biāo)的比較

3.臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)的比較：三組在生化妊娠率，種植率，分娩孕周，出生體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床妊娠率，異位妊娠率，多胎妊娠率，流產(chǎn)率，早產(chǎn)率，活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 三組臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)的比較[例(%)]

4.臨床妊娠的影響因素分析：降調(diào)節(jié)+人工周期、人工周期和自然周期方案對(duì)臨床妊娠率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與移植D3胚胎組相比，移植D5胚胎組的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選擇D5胚胎相對(duì)于D3可以明顯提高臨床妊娠率(OR=4.06，95%CI=2.86～5.73)。見表4。

表4 影響臨床妊娠的Logistic分析

討論

在輔助生殖技術(shù)中，女性年齡逐漸成為妊娠結(jié)局的主要預(yù)測(cè)因子。隨著年齡的增長，女性的生育率下降，特別是35歲以上的女性，因?yàn)槁殉补δ芎吐鸭?xì)胞質(zhì)量的降低會(huì)影響胚胎質(zhì)量，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性的下降從而影響胚胎著床。而FET的成功依賴于胚胎發(fā)育和受孕子宮之間的相互作用[5]，而子宮內(nèi)膜容受性取決于此時(shí)的 FET方案，所以本次討論的FET方案有：降調(diào)節(jié)+人工周期，人工周期，自然周期。

眾所周知，胚胎移植可以消除子宮內(nèi)膜組織的不規(guī)則增生，促進(jìn)上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞的增殖和分化，并豐富子宮內(nèi)膜的血流，這為子宮內(nèi)膜厚度是臨床妊娠結(jié)果的積極預(yù)測(cè)因子提供了線索[6]，超過20 000個(gè) FET周期的研究表明，子宮內(nèi)膜厚度為5 mm及以下時(shí)，活產(chǎn)率為15.6%；子宮內(nèi)膜厚度為10 mm時(shí)，活產(chǎn)率逐漸增加至33.1%。另一方面，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度為5 mm或以下時(shí)，流產(chǎn)率為41.7%，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度為10 mm時(shí)，流產(chǎn)率逐漸降低至26.5%。最佳子宮內(nèi)膜厚度閾值的統(tǒng)計(jì)模型發(fā)現(xiàn)，10 mm或以上可最大限度地提高活產(chǎn)率，減少妊娠損失[7]。這與本研究的內(nèi)容一致，本研究的降調(diào)節(jié)+人工周期組內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜厚度平均為9.4 mm，相對(duì)于其他兩組臨床妊娠率及種植率均提高。因此可以在人工周期方案中加入促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，以下調(diào)垂體抑制雌激素使用前LH的激增從而阻止卵泡發(fā)育，有助于靈活地進(jìn)行胚胎移植提高了種植率，但是研究表明在有規(guī)律月經(jīng)周期的年輕婦女顯示降調(diào)節(jié)+人工周期中對(duì)妊娠有不利影響[8]，降調(diào)節(jié)+人工周期的流產(chǎn)率比自然周期高，而自然周期比降調(diào)節(jié)+人工周期有稍高的活產(chǎn)率。降調(diào)節(jié)+人工周期的黃體缺失可能是導(dǎo)致流產(chǎn)率高的一個(gè)因素，自然周期由于更接近生理狀況而對(duì)臨床妊娠結(jié)局的更具有優(yōu)勢(shì)，或者是通過改善母體循環(huán)功能而介導(dǎo)[9]。此外暴露于外源性激素的激素替代治療的周期可能會(huì)導(dǎo)致更高的血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并損害胎盤，進(jìn)而可能導(dǎo)致流產(chǎn)[10]。人工周期中的雌二醇水平高于自然周期，非生理性的高雌二醇水平被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷和植入窗口期的變異，可能導(dǎo)致蛻膜層細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)和/或功能的改變，和血管生成相關(guān)標(biāo)記分子的嚴(yán)重缺乏[11]，并與懷孕后蛻膜層發(fā)育不良有關(guān)[12]，提示活產(chǎn)率低可能與較薄的子宮內(nèi)膜有關(guān)[13]。本研究中人工周期組E2值均高于其他兩組，臨床妊娠率，活產(chǎn)率及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度均低于其他兩組，與以上結(jié)論一致。

解凍后優(yōu)質(zhì)的卵裂期胚胎培養(yǎng)2 h后移植可提高著床率[14]，而囊胚移植可以篩選出更具發(fā)育潛力的胚胎，具有更高的活產(chǎn)率和妊娠率，降低了新生兒的不良結(jié)局[15]。隨著女性年齡的增加高質(zhì)量囊胚發(fā)育的越來越少[16]，同時(shí)超生理E2水平可能會(huì)為胚胎植入和胎盤植入創(chuàng)造次優(yōu)的移植環(huán)境，從而導(dǎo)致胎兒異常生長[17]，若高齡女性沒有優(yōu)質(zhì)胚胎，則可以選擇延長培養(yǎng)質(zhì)量較差的卵裂期胚胎，也可獲得良好的臨床妊娠率，但流產(chǎn)率相對(duì)較高[18]。而卵巢反應(yīng)正常的患者中，在卵裂期進(jìn)行胚胎移植時(shí)比在囊胚移植累積活產(chǎn)率更高，可能是第5天的ET意味著激素水平對(duì)著床影響的時(shí)間更長[19]，植入窗提前和D6胚胎生長較慢這兩個(gè)因素導(dǎo)致胚胎-子宮內(nèi)膜同步性較差，提示D6囊胚移植可能與較高的早期流產(chǎn)率有關(guān)[20]，但第5天整倍體囊胚與第6天整倍體囊胚相比，其著床潛力和早期自然流產(chǎn)率無顯著性差異[21]。卵裂期胚胎冷凍移植是異位妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]，而單囊胚冷凍移植是降低異位妊娠率的較好選擇。囊胚培養(yǎng)更接近生理狀態(tài)子宮內(nèi)膜和胚胎的發(fā)育趨于同步，縮短了胚胎移植到宮腔后進(jìn)一步發(fā)育到著床的時(shí)間間隔。同時(shí)，由于體內(nèi)孕酮水平升高，抑制子宮肌層收縮可以減少胚胎遷移的機(jī)會(huì)，更有利于著床。此外囊胚相對(duì)于卵裂期胚胎體積更大，這使得它更難轉(zhuǎn)移到輸卵管[23]。在本研究移植不同的胚胎類型是影響臨床妊娠的相關(guān)因素，且移植D5胚胎相比移植D3胚胎獲得臨床妊娠的可能性更大。

Greco等人的結(jié)果與本研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)人工周期和降調(diào)節(jié)+人工周期的臨床結(jié)果相似，表示子宮內(nèi)膜制備方案與臨床結(jié)果無關(guān)[24]。但是子宮內(nèi)膜制備方案的選擇還應(yīng)根據(jù)婦女的月經(jīng)和排卵特點(diǎn)，或根據(jù)患者對(duì)周期計(jì)劃的需要，這需要進(jìn)一步臨床研究來證明?，F(xiàn)在，高齡育齡女性在輔助生殖技術(shù)上仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)，而且盡管FET被廣泛使用，但關(guān)于活出生率和妊娠結(jié)局的最佳方案也尚未有明確定義[25]，在今后需要設(shè)計(jì)更多的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證高齡育齡女性在冷凍胚胎移植中的存在的問題。