吳慶珍，劉晶晶，陳桂蓮，韋艷鴻，李 慧

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計， 近年來國內(nèi)直腸癌發(fā)病率增長迅速，在男性和女性惡性腫瘤中分別位居第2 位和第3 位，根治性手術(shù)切除（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）雖可改善腫瘤學(xué)預(yù)后，但部分患者切除肛門后腹壁留有永久性造口［1］。 盡管永久性造口能保護(hù)遠(yuǎn)端腸道吻合口，降低腸梗阻發(fā)生率，延長患者生存期，但腸造口并發(fā)癥仍廣泛存在，其中造口周圍皮炎最為常見［2］。

文獻(xiàn)報道，直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎發(fā)生率差異較大，在3.80% ～50.00%不等，這與造口周圍皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、輔助治療方式等有關(guān)［3］。 通常術(shù)后任何階段均可發(fā)生造口周圍皮炎，以術(shù)后3 個月內(nèi)較為多見，其中過敏性皮炎和糞水性皮炎最為常見，多因糞便較稀，造口底盤密封性較差問題突出，糞便滲漏誘發(fā)糞水性皮炎或皮膚接觸造口用品后誘發(fā)過敏性皮炎［4］。

一旦發(fā)生造口周圍皮炎，不僅會增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會影響術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時會引起二次手術(shù)，危及患者生命。而目前盡管有較多報道證實永久性造口可使直腸癌患者腫瘤學(xué)預(yù)后獲得顯著改善， 但鮮有報道分析直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的危險因素［5］。 因此，本研究旨在探討造口周圍皮炎發(fā)生的危險因素， 以期為預(yù)防該并發(fā)癥提供可靠參考。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年7 月～2021 年6 月收治的84 例直腸癌永久性造口患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生造口周圍皮炎分為造口周圍皮炎組40 例（其中糞水性皮炎28 例，過敏性皮炎5 例，真菌感染4 例，毛囊炎2 例，機(jī)械性損傷1 例）和非造口周圍皮炎組44例。 本項研究開展前獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已成功行永久性腸造口手術(shù)；（2）年齡≥18 歲；（3）未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙、視力障礙，語言溝通能力正常；（4）自愿參加本研究，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎損害、重癥感染、低蛋白、貧血、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)；（2）既往有多次行造口術(shù)史；（3）永久性腸造口手術(shù)后因任何疾病原因需再次進(jìn)行手術(shù)者；（4）因意外、原發(fā)疾病或其他非胃腸疾病所致死亡。

1.2 方法 統(tǒng)計兩組患者疾病相關(guān)信息， 包括體重減少或增加不低于5 kg、是否合并糖尿病、是否合并其他造口并發(fā)癥（如造口旁疝、造口出血、造口回縮等）、是否行輔助放化療、術(shù)前是否行造口定位、手術(shù)方式（襻式造口、端式造口）、造口種類（回腸造口、結(jié)腸造口）、是否有造口師定期指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 25.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料按例（%）表示，組間行χ2或秩和檢驗；計量資料采用Shapiro-Wilk 法行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料按（±s）表示，組間行t 檢驗；多因素分析采取非條件logistic 逐步回歸分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的單因素分析 造口周圍皮炎組體重減少或增加不低于5 kg、合并糖尿病、合并其他造口并發(fā)癥、接受輔助放化療、襻式造口手術(shù)、回腸造口患者占比分別為65.00%（26/40）、30.00%（12/40）、37.50%（15/40）、75.00%（30/40）、37.50%（15/40）、42.50%（17/40）， 顯著高于非造口周圍皮炎組的38.64%（17/44）、11.36%（5/44）、18.18% （8/44）、45.45% （20/44）、13.64% （6/44）、22.73%（10/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.828、4.508、3.933、7.591、5.728、4.132，P ＜0.05）； 造口周圍皮炎組術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)患者占比分別為30.00%（12/40）、25.00%（10/40）， 顯著低于非造口周圍皮炎組的75.00%（33/44）、50.00%（22/44）， 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 （χ2=4.276、5.553，P ＜0.05）。

2.2 影響直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的多因素logistic 回歸分析 將兩組有差異的單因素信息納入logistic回歸模型，予以量化賦值。 多因素logistic 回歸分析證實，體重減少或增加不低于5 kg、糖尿病、其他造口并發(fā)癥、輔助放化療、手術(shù)方式為襻式造口、造口種類為回腸造口是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨立保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 影響直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的多因素logistic 回歸分析

3 討論

目前直腸癌全球患病率和死亡率均極高，雖然低位直腸癌保肛術(shù)比例近年來持續(xù)增加，但10% ～30%的患者仍需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)來確保獲得較好的安全性和腫瘤學(xué)療效，使患者生存時間延長，但術(shù)后留有永久性造口［6-8］。而造口周圍皮炎是直腸癌永久性造口患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，有報道顯示，其發(fā)生率為3.8% ～27.01%［9］。 還有報道指出，造口周圍皮炎發(fā)生率高達(dá)26.00% ～50.00%［10］。而多數(shù)研究認(rèn)為造口周圍皮炎主要包括機(jī)械性損傷、糞水性皮炎、毛囊炎、過敏性皮炎、真菌感染等，其中真菌感染、糞水性皮炎、過敏性皮炎最為常見［11-12］。 造口周圍皮炎的出現(xiàn)不僅會延緩康復(fù)進(jìn)程， 同時也給患者帶來了心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，考慮其可通過實際干預(yù)達(dá)到預(yù)防或治療效果，故明確其發(fā)生的危險因素至關(guān)重要。

本研究中， 體重減少或增加不低于5 kg 是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨立危險因素， 與Maydick-Youngberg 等［13］報 道 結(jié) 論 相 似。 Collado-Boira 等［14］也 發(fā) 現(xiàn) 體重減少或增加不低于5 kg 者是造口周圍皮炎發(fā)生的影響因素。 分析原因，體重減少或增加不低于5 kg 時會引起直腸癌永久性造口患者體型尤其是腹部脂肪分布改變，導(dǎo)致原造口并不匹配新的腹部形態(tài)，引起造口回縮、凹陷，周圍皮膚皺褶增多，更易誘發(fā)造口周圍皮炎。

本研究中，合并糖尿病和其他造口并發(fā)癥是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨立危險因素，這與既往報道相似［15-16］。 White 等［17］也認(rèn)為合并糖尿病和其他造口并發(fā)癥（包括造口旁疝、造口出血、造口回縮等）是引起造口周圍皮膚損傷的獨立危險因素。推測原因，合并糖尿病可助長真菌、細(xì)菌滋生，致使直腸癌永久性造口患者皮膚感染、血管病變、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥風(fēng)險增加，并且機(jī)體長期處于高濃度葡萄糖環(huán)境下會降低白細(xì)胞數(shù)目，削弱白細(xì)胞趨化性、吞噬與殺滅病原體能力，更易引發(fā)造口周圍皮炎。 合并造口旁疝時由于造口器材使用較為困難，糞便外漏風(fēng)險較高，易引起周圍皮膚炎癥，誘發(fā)造口周圍皮炎；而造口回縮、凹陷好發(fā)于回腸造口，腸造口術(shù)后早期或晚期均可出現(xiàn)，與體重變化過大、腸系膜較短、游離欠充分、過早去除環(huán)狀造口支架、造口周邊縫線過早脫落或固定性欠佳、造口周邊愈合不良等有關(guān)，通常造口內(nèi)陷于皮膚表層，存在較高的糞液滲漏風(fēng)險，致使頻繁清洗、摩擦等各種外源性刺激增多，促使皮膚表面酶活性異常上升，定植細(xì)菌數(shù)量增多，周圍皮膚損傷可能性較大，造口周圍皮炎發(fā)生風(fēng)險較高。

本研究中，輔助放化療是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨立危險因素，提示可將其作為評估造口周圍皮炎的有效指標(biāo)。 Murken 等［18］發(fā)現(xiàn)放化療所致不良反應(yīng)會損傷造口周圍表層，導(dǎo)致皮膚脆性增加、皮膚自我修護(hù)延遲，再加上出汗異常、皮膚附屬組織異常等情況會誘發(fā)真菌感染和毛囊炎，引起皮膚并發(fā)癥；同時，放化療不良反應(yīng)可造成造口周圍神經(jīng)感覺麻痹、缺失，引起自我感知障礙，并隨放化療藥物劑量增加而誘發(fā)機(jī)體反應(yīng)遲鈍、肢體麻木等情況，導(dǎo)致患者造口管理能力欠佳， 再加上胃腸道不良反應(yīng)致使排泄不規(guī)律，導(dǎo)致造口袋滲漏等風(fēng)險加大，易引起造口周圍皮炎。推測其具體原因，目前直腸癌化療均以氟尿嘧啶及其衍生物為用藥基礎(chǔ)，存在貧血及中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少等不良反應(yīng)，往往會影響全身免疫力，致使皮膚自然預(yù)防和自我修復(fù)能力下降；而化療藥物所致胃腸道不良反應(yīng)會導(dǎo)致大便形態(tài)改變，排泄欠規(guī)律，糞便污染等情況時有發(fā)生，再加上化療所致皮膚及其附件損害（以皮疹、瘙癢、皮膚破潰等為主要表現(xiàn)），促使造口周圍皮炎發(fā)生風(fēng)險較高。 此外，合并輔助放療患者放射區(qū)皮膚發(fā)紅、水皰、搔癢、破潰等情況時有發(fā)生，而行永久性腸造口手術(shù)時造口周圍皮膚處于照射野范圍內(nèi)，排泄物及放射線損傷均會導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)反復(fù)潰爛，誘發(fā)造口周圍皮炎。

本研究中，手術(shù)方式為襻式造口、造口種類為回腸造口是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨立危險因素，與既往報道相似［19-20］。 推測原因，襻式造口雖有造口缺血情況少見、造口局部壞死率較末端造口低等優(yōu)勢，但早期因其較大導(dǎo)致維護(hù)困難，后期因存在較大腹壁缺陷導(dǎo)致造口旁疝風(fēng)險較高，致使襻式造口時造口周圍皮炎發(fā)生率較末端造口更高。此外，因腸造口分泌的排泄物含大量pH 值呈堿性的消化酶，易腐蝕周圍正常皮膚角質(zhì)層，誘發(fā)皮膚破潰；而回腸造口排泄物量多，且未通過水分吸收，故易發(fā)造口周圍皮炎。本研究中，術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨立保護(hù)因素，推測可能是由于造口師定期指導(dǎo)術(shù)前造口定位、 造口種類選擇和術(shù)后維護(hù)干預(yù)，很大程度上會影響造口外露黏膜高度、遠(yuǎn)端開口位置、底板圈剪裁效果等情況，誘發(fā)造口周圍皮炎。

綜上所述，直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎受到眾多因素的影響，如體重變化、糖尿病、其他造口并發(fā)癥、輔助放化療、手術(shù)方式、造口種類、術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)，針對上述危險因素應(yīng)予積極針對性預(yù)防，以降低造口周圍皮炎發(fā)生率，改善患者預(yù)后。