常文華

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十師北屯醫(yī)院，新疆 阿勒泰 836099）

合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)，稱之為藥品不良反應(yīng)。但是這一定義不包括對(duì)藥物治療、超劑量用藥、藥物濫用或藥物相互作用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)[1]。有研究人員所應(yīng)用的藥品不良反應(yīng)概念，往往是指用藥后產(chǎn)生的和用藥目的不相匹配，且會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不適或痛苦的一種反應(yīng)。廣義上的用藥不良反應(yīng)就是因藥物而引起的任何不良狀況，其中也包括超劑量用藥、濫用藥物、意外用藥、蓄意用藥、藥物相互作用等導(dǎo)致的各種不良后果[2]。藥物不良反應(yīng)是藥物不合理應(yīng)用的主要范疇，不合理用藥因素會(huì)對(duì)藥品的不良反應(yīng)產(chǎn)生一定影響。在臨床用藥當(dāng)中常常會(huì)應(yīng)用到抗菌藥物，抗菌藥物也是導(dǎo)致患者用藥后出現(xiàn)各類不良反應(yīng)的主要用藥種類[3]。本文主要針對(duì)抗菌藥物引發(fā)不良反應(yīng)的不合理用藥因素進(jìn)行探討，并總結(jié)有效干預(yù)對(duì)策。研究選擇2009年1月至2011年12月入住我院500例應(yīng)用抗菌藥物治療的患者進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院進(jìn)行抗菌藥物治療的500例患者（于2009年1月至2011年12月入住我院）作為調(diào)查對(duì)象。研究對(duì)象中，男241例，女259例，年齡18～68歲，平均年齡（42.37±11.34）歲，病程未統(tǒng)計(jì)；患者資料均符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，患者或家屬均在《知情同意書》上簽名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有入組的研究對(duì)象均為到我院進(jìn)行抗菌藥物治療的患者。②所有患者均有抗菌藥物的用藥指征。③所有患者均有完整的臨床資料可以進(jìn)行隨訪和跟進(jìn)調(diào)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并對(duì)抗菌藥物使用禁忌/不耐受的患者[4]。②嚴(yán)重的精神類疾病、存在認(rèn)知功能障礙或者溝通交流障礙者。③處于妊娠期、哺乳期階段的女性或正在進(jìn)行備孕準(zhǔn)備的患者。④同時(shí)間參與其他調(diào)查和研究工作者。

1.3 方法 選取我院進(jìn)行抗菌藥物治療的500例患者（于2009年1月至2011年12月入住我院）作為調(diào)查對(duì)象，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。統(tǒng)計(jì)所有患者當(dāng)中出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)的人數(shù)，并將出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者和未出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者的臨床資料做對(duì)比分析。主要比較兩組患者的年齡、性別、用藥適應(yīng)證（外傷/內(nèi)傷）、用藥時(shí)間、忽視藥物過敏史、用藥滴速、輸液中藥物濃度、用藥劑量是否準(zhǔn)確、聯(lián)合用藥是否得當(dāng)、停藥是否及時(shí)、是否開展藥敏試驗(yàn)、是否換藥頻繁、用藥途徑是否準(zhǔn)確、處方適應(yīng)證是否匹配、醫(yī)囑標(biāo)注準(zhǔn)確性等，同時(shí)導(dǎo)入卡方檢驗(yàn)中，分析導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的不合理用藥的單因素；再將上述所有因素均導(dǎo)入到Logistic多因素回歸分析當(dāng)中，總結(jié)導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的不合理用藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)使用抗菌藥物的患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的占比。②統(tǒng)計(jì)應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的不合理用藥的單因素。③統(tǒng)計(jì)應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的不合理用藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（版本號(hào)為：IBM SPSS 26.0）對(duì)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料記為[n（%）]，實(shí)施卡方檢驗(yàn)，獲取χ2值和P值；以Logistic多因素回歸分析檢驗(yàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)結(jié)果均以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用抗菌藥物的患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的占比 500例到我院經(jīng)抗菌藥物治療的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)人數(shù)48例，占9.60%。

2.2 應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的不合理用藥的單因素 用藥時(shí)間≥7 d、用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、輸液中藥物濃度較高、用藥劑量差錯(cuò)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、停藥不及時(shí)、未開展藥敏試驗(yàn)、換藥頻繁、用藥途徑差錯(cuò)、處方適應(yīng)證不匹配、醫(yī)囑標(biāo)注錯(cuò)誤為抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的不合理用藥單因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的不合理用藥的單因素[n（%）]

2.3 應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的不合理用藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、聯(lián)合用藥不當(dāng)、醫(yī)囑標(biāo)注錯(cuò)誤等為抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的不合理用藥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的不合理用藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

到目前為止，抗菌藥物的不合理用藥已經(jīng)成為醫(yī)院應(yīng)用抗菌藥物的過程中面臨的一個(gè)嚴(yán)重的問題，這不僅增加患者的耐藥性，同時(shí)也會(huì)降低藥物的有效性，容易誘發(fā)藥物不良反應(yīng)，甚至發(fā)生一些其他嚴(yán)重不良事件，所以在具體干預(yù)中如何選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況正確應(yīng)用抗菌藥物，是目前臨床醫(yī)藥護(hù)工作者需要研究的問題[5]。通過2011—2013年的3年抗菌藥物的專項(xiàng)整治，以上抗菌藥物的不合理使用得到了很大改善。

本文主要研究臨床抗菌藥物導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的不合理因素，通過對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析可以看出：①500例經(jīng)抗菌藥物治療的患者中，出現(xiàn)不良反應(yīng)人數(shù)48例，占9.60%。②用藥時(shí)間≥7 d、用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、輸液中藥物濃度較高、用藥劑量差錯(cuò)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、停藥不及時(shí)、未開展藥敏試驗(yàn)、換藥頻繁、用藥途徑差錯(cuò)、處方適應(yīng)證不匹配、醫(yī)囑標(biāo)注錯(cuò)誤為抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要不合理用藥單因素。③用藥滴速≥35滴/分、忽視藥物過敏史、聯(lián)合用藥不當(dāng)、醫(yī)囑標(biāo)注錯(cuò)誤等為抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的不合理用藥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，基本說明以下幾點(diǎn)：①抗菌藥物專項(xiàng)整治前，我國臨床應(yīng)用抗菌藥物時(shí)存在不合理用藥的情況較為普遍，用藥后患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較高，需要引起臨床對(duì)合理使用抗菌藥物的重視。②目前我國臨床抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的不合理用藥因素眾多而且復(fù)雜，這提示臨床醫(yī)師要做好抗菌藥物的合理用藥規(guī)范，并且相關(guān)部門能在用藥過程中及時(shí)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)和糾正，以提高臨床用藥的安全性；筆者認(rèn)為，為了提高對(duì)抗菌藥物的用藥合理性，需要從如下幾方面做好相關(guān)的干預(yù)措施。

3.1 醫(yī)師層面 ①作為臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，及時(shí)留樣進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室微生物檢查及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療；及時(shí)確定患者感染性病癥的病原學(xué)診斷情況，根據(jù)藥敏結(jié)果合理的對(duì)患者使用抗菌藥物[6]。并且將臨床的病原學(xué)診斷情況作為依據(jù)，對(duì)患者合理的使用療效較高且毒性較小、方便廉價(jià)的抗菌藥物。②用藥前認(rèn)真閱讀說明書，并根據(jù)抗菌藥物是濃度依賴或時(shí)間依賴正確使用所選的抗菌藥。③進(jìn)行科學(xué)聯(lián)合用藥。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物可以擴(kuò)大抗菌藥物的抗菌譜，避免細(xì)菌耐藥出現(xiàn)，減少用藥劑量，避免單一用藥劑量過大而出現(xiàn)不良反應(yīng)，增強(qiáng)抗菌藥效，這也是減少抗菌藥物不良反應(yīng)、耐藥性，增加療效的常用方法和策略。當(dāng)危重患者存在多重耐藥感染的時(shí)候，需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行聯(lián)合治療，這能在很大程度上增強(qiáng)抗菌藥物充分治療的可能性[7]。④嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，依照使用權(quán)限選用抗菌藥物?？梢杂行Ф糁齐S意使用高級(jí)別的抗菌藥物而導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)情況發(fā)生。

3.2 護(hù)士層面 ①作為臨床護(hù)士要注意強(qiáng)化對(duì)患者的關(guān)心和愛護(hù)意識(shí)，自身必須具備高度的責(zé)任心，在用藥時(shí)要對(duì)藥液進(jìn)行合理稀釋，避免藥物放置時(shí)間過長(zhǎng)或輸液過程當(dāng)中存在滴注速度過快等情況發(fā)生[8]。很多用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生都與護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，工作馬虎等情況存在關(guān)聯(lián)。②在具體護(hù)理工作中，要強(qiáng)化護(hù)士對(duì)抗菌藥物及其?？朴盟幉涣挤磻?yīng)的識(shí)別能力，很多醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)為抗菌藥物或其他?？朴盟幍牟涣挤磻?yīng)或其他不良反應(yīng)，與自身沒有太大關(guān)聯(lián)，對(duì)此并不重視。護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類抗菌藥物及其專科用藥的藥理作用和使用注意事項(xiàng)，并了解用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。這樣才能在護(hù)理中對(duì)患者重點(diǎn)觀察，防止不良反應(yīng)出現(xiàn)[9]。③強(qiáng)化護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)等各項(xiàng)工作，使其按照相關(guān)護(hù)理流程來進(jìn)行操作，謹(jǐn)慎處理各項(xiàng)臨床護(hù)理工作。④定期組織護(hù)士進(jìn)行藥學(xué)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，特別是在醫(yī)藥科技迅速發(fā)展的今天，如果護(hù)士不具備對(duì)相關(guān)藥品的使用知識(shí)，可能會(huì)在臨床用藥過程中出現(xiàn)違反藥品配伍禁忌等情況，這不僅會(huì)影響治療的效果，甚至還會(huì)引發(fā)一些嚴(yán)重的醫(yī)療事件。

3.3 臨床藥師參與干預(yù) 抗菌藥物專項(xiàng)整治前，抗菌藥物的使用問題的確很多。根據(jù)臨床藥師對(duì)我院2009—2011年統(tǒng)計(jì)的500例使用抗菌藥物病例質(zhì)控分析：48例不良反應(yīng)病例中（表格中未列出具體用藥），排除忽視藥物過敏史的因素，大部分不良反應(yīng)病例（39例）是因?yàn)猷Z酮類用藥的問題，而在喹諾酮類用藥中，出現(xiàn)不良反應(yīng)最多的是依諾沙星；為此在2012年3月10日，本人在本院的抗菌藥物管理小組會(huì)議上提出淘汰依諾沙星，換成環(huán)丙沙星，理由陳述如下：①依諾沙星對(duì)需氧菌的作用差于環(huán)丙沙星。②對(duì)支原體、衣原體、分枝桿菌等的作用也比環(huán)丙、氧氟沙星弱。③依諾沙星致光毒性反應(yīng)較環(huán)丙沙星、氧氟沙星為多見。④環(huán)丙沙星是喹諾酮類抗革蘭陰性菌作用較強(qiáng)的一種，抗菌活性比依諾沙星強(qiáng)2～4倍。⑤衛(wèi)生部38號(hào)文中規(guī)定常見手術(shù)中泌尿系的手術(shù)預(yù)防用藥選擇是環(huán)丙沙星，此藥缺點(diǎn)是對(duì)厭氧菌無效，口服生物利用度低。小組成員簽名通過。⑥針對(duì)喹諾酮類用藥問題，參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)文，向全院臨床醫(yī)師提出：氟喹諾酮類抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療僅限于腸道感染、呼吸道感染和泌尿道感染，其他感染性疾病的治療在病情和條件許可的情況下參照藥敏結(jié)果。嚴(yán)格控制該類抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，泌尿系手術(shù)除外。⑦要求嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的分級(jí)管理制度，避免抗菌藥物的濫用；醫(yī)師需根據(jù)病情選擇抗菌藥使用途經(jīng)；可口服的不能肌內(nèi)注射；可肌內(nèi)注射的不能靜脈滴注；并將喹諾酮類藥的使用情況作為全院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物之一。這些措施在極大程度上減少了我院因抗菌藥物尤其是喹諾酮類抗菌藥物引起的不良反應(yīng)病例。制定特殊級(jí)抗菌藥物的使用流程及申請(qǐng)會(huì)診等制度，大大減少了抗菌藥物的濫用。⑧為了提高抗菌藥物的合理使用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，多次授課抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；實(shí)施閉卷考核，將達(dá)標(biāo)的醫(yī)師名單提交醫(yī)務(wù)科，給予其抗菌藥物使用處方權(quán)，不合格的醫(yī)師繼續(xù)培訓(xùn)、考核，直到合格才發(fā)放抗菌藥物使用處方權(quán)；進(jìn)一步提高醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用的重視程度。⑨根據(jù)各臨床科室的流行病學(xué)特點(diǎn)，制定符合各科室的抗菌藥物控制指標(biāo)，并嚴(yán)格按指標(biāo)進(jìn)行科室考核。極大程度上提高了抗菌藥物的合理使用率，由抗菌藥物引發(fā)的不良反應(yīng)大大減少。⑩2018年，在抗菌藥物培訓(xùn)課上參照2017年第79號(hào)文提出喹諾酮類當(dāng)年的用藥建議：喹諾酮類抗菌藥物適應(yīng)證，對(duì)于急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、單純性尿路感染和急性非復(fù)雜性膀胱炎，只有在沒有其他治療選擇的情況下，才可使用喹諾酮類藥品。這項(xiàng)用藥規(guī)定的提出，又進(jìn)一步減少了喹諾酮類的用量和由該類藥引發(fā)的不良反應(yīng)。?將抗菌藥物的管理制度列為常態(tài)化管理機(jī)制。目前我院抗菌藥物的使用基本規(guī)范，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到國家要求；本文表1所列情況幾乎不存在，且正在使抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)逐年向更好更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層面 20世紀(jì)90年代一些歐美國家就已經(jīng)開展了對(duì)抗菌藥物的管理，并取得了一定成效。國外的抗菌藥物的管理實(shí)踐，對(duì)我國的抗菌藥物管理工作提供了借鑒經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)今時(shí)代信息技術(shù)在不斷發(fā)展，更加方便了對(duì)抗菌藥物的綜合管理。基于電子醫(yī)療記錄和電子醫(yī)囑的應(yīng)用，醫(yī)師可積極落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理制度、處方醫(yī)囑權(quán)限等。監(jiān)測(cè)患者肝腎功能及可能導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)，綜合性對(duì)患者進(jìn)行抗菌藥物的用藥監(jiān)護(hù)。對(duì)抗菌藥物進(jìn)行集中存儲(chǔ)和共享管理，采取有效措施，盡可能的提高抗菌藥物的使用合理性，以便能夠正確對(duì)患者應(yīng)用抗菌藥物[10]。

綜上所述，抗菌藥物的合理使用問題一直以來都是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)專業(yè)性難題，同時(shí)也是社會(huì)公共問題，需要不斷加強(qiáng)規(guī)范。通過對(duì)本文的研究和分析可以得出，目前臨床導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的不合理用藥因素較多，臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥師各盡其責(zé)，抗菌藥物的不合理使用問題將會(huì)逐步解決。