曹挺威，裘魁魁，曹中剛

腦栓塞是血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈阻塞血管，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不能代償，引起腦組織缺血性壞死，使缺血處神經(jīng)功能缺損，為臨床常見(jiàn)急癥[1]。心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見(jiàn)的類型，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，而心房顫動(dòng)是引起腦栓塞的常見(jiàn)心臟疾病之一[2-3]。針對(duì)心源性腦栓塞，臨床上常予以溶栓、抗凝及抗血小板治療，阿司匹林與氯吡格雷為臨床常用抗血小板藥物，且療效較好[4]。華法林為臨床常用的抗凝藥物，其抗栓效果優(yōu)于阿司匹林[5]。本研究就華法林抗凝治療心源性腦栓塞合并心房顫動(dòng)的效果進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月浙江省天臺(tái)縣中醫(yī)院收治的90例心源性腦栓塞合并心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為心源性腦栓塞；（2）經(jīng)病史及心電圖檢查確定為永久性心房纖顫；（3）平均心室率在60～100次/min；（4）房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHA2DS2-VASc）≥2分，抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）≤3分[6]；（5）治療依從性高；（6）意識(shí)清楚，精神正常；（7）對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)華法林、阿司匹林及氯吡格雷或相關(guān)輔料過(guò)敏者；（2）具有凝血異?；蚺R床高出血風(fēng)險(xiǎn)者；（3）合并肝腎功能障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組口服阿司匹林（批號(hào)：H34023338，安徽艾珂爾制藥有限公司），100 mg/次，1次/d；氯吡格雷（批號(hào)：J20180029，賽諾菲（杭州）制藥有限公司），75 mg/次，1次/d。觀察組給予華法林（批號(hào)：H31022123，上海上藥信誼藥廠有限公司），2.5 mg/次，1次/d；治療期間每隔5 d測(cè)定一次INR，根據(jù)測(cè)定結(jié)果，調(diào)整華法林用藥量，使INR水平始終維持在2.5～3.0。用藥后，每2個(gè)月電話隨訪1次，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效，治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和Barthel指數(shù)，出血及不良終點(diǎn)事件情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：經(jīng)藥物治療后NIHSS評(píng)分較用藥前減少45%～89%；有效：用藥后NIHSS評(píng)分較用藥前減少18%～44%；無(wú)效：用藥后NIHSS評(píng)分較用藥前減少18%以下?？傆行剩?）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為88.89%，高于對(duì)照組的64.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.516，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 兩組患者治療后的NIHSS評(píng)分較本組治療前均有所下降，Barthel指數(shù)較本組治療前均有所上升（均P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組治療后NIHSS評(píng)分更低，Barthel指數(shù)更高（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 分

2.3 兩組出血與不良終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 觀察組短暫性腦局部缺血發(fā)作的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組缺血性腦卒中、出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組出血及不良終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見(jiàn)的類型之一，心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病均可形成血栓栓子隨血液流入腦部最終導(dǎo)致心源性腦栓塞的發(fā)生[8]。心房顫動(dòng)是引起心源性腦栓塞的常見(jiàn)的心臟疾病。心房顫動(dòng)患者心房收縮功能下降，機(jī)體泵血功能喪失，同時(shí)也導(dǎo)致心室律不齊，心臟功能惡化，且血液在高凝狀態(tài)時(shí)心房?jī)?nèi)血栓發(fā)生率升高，易于引發(fā)血栓塞[9]。有研究表明，心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～7倍，且病死率較高[10]。

臨床上對(duì)于心源性腦栓塞的常用治療手段為抗血小板治療和抗凝治療。其中阿司匹林與氯吡格雷為抗血小板治療常用藥物，阿司匹林通過(guò)抑制血栓素A2的生成阻礙血小板的聚集；而氯吡格雷則選擇性地抑制ADP與血小板受體的結(jié)合及ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，最終阻礙血小板的聚集，相較于常規(guī)的抗血小板治療藥物阿司匹林，氯吡格雷引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)更低，對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)更小[11-12]。華法林是臨床上常用的抗凝藥物，屬于雙香豆素類制劑，可通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性而阻斷維生素KH2的生成，降低多種凝血因子-羧化反應(yīng)強(qiáng)度，從而抑制血栓的脫落和栓塞的發(fā)生，對(duì)慢性心房顫動(dòng)合并腦栓塞效果良好，且對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定作用[13-14]。本研究顯示，觀察組患者接受阿司匹林聯(lián)合華法林的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，且觀察組患者在藥物治療后短暫性腦局部缺血發(fā)作的發(fā)生率較對(duì)照組患者更低，這表明在使用華法林進(jìn)行抗凝治療相較于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可更有效提高心源性腦栓塞合并心房顫動(dòng)患者的臨床療效。本研究還顯示，相較于對(duì)照組，觀察組治療后的NIHSS評(píng)分更低，Barthel指數(shù)更高。這表明患者使用華法林對(duì)神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)功能的恢復(fù)效果更好。

綜上所述，華法林可改善心源性腦栓塞合并心房顫動(dòng)患者的臨床療效，減輕神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度。