仇靜霞，楊斌，蔡澤君，謝浩芬

胃癌列中國(guó)癌癥發(fā)病率和病死率的第2位，每年死亡患者近50萬例[1]，對(duì)醫(yī)療環(huán)境造成了巨大壓力。手術(shù)是臨床上治療胃癌的主要方法，而且胃癌作為一種消耗性疾病，多數(shù)患者術(shù)前就存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，手術(shù)治療導(dǎo)致消化道重建、應(yīng)激反應(yīng)等進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良[2]。胃癌術(shù)后的研究主要集中在患者的手術(shù)指標(biāo)、免疫功能及并發(fā)癥情況，而對(duì)患者心理、行為方面的研究較少。自護(hù)理論由美國(guó)護(hù)理專家Orem提出，為個(gè)體保證生活、維持健康及安定所創(chuàng)造采取的行為[3]。良好的自護(hù)能力可提高患者的治療效果，改善患者的健康狀態(tài)[4]。本研究探討胃癌快速康復(fù)術(shù)后患者自護(hù)能力與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性，為患者提供有效的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)胃癌患者術(shù)后康復(fù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年6月至2021年6月在寧波市第一醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的140例患者，均符合：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)病理檢查確診為胃癌，且未行放化療治療；（3）意識(shí)清楚，能正常讀寫并理解本研究目的。排除：（1）拒絕接受問卷調(diào)查者；（2）合并其他惡性癌癥，或曾有胃癌手術(shù)史者；（3）存在精神障礙、心理障礙者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 給予患者快速康復(fù)計(jì)劃，并順利完成。內(nèi)容包括：（1）術(shù)前完成全面檢查，并評(píng)估患者機(jī)能情況，進(jìn)行相應(yīng)改善；（2）術(shù)前與患者及家屬交流溝通，介紹疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)，了解患者心理狀況并及時(shí)疏導(dǎo)；（3）術(shù)前10 h口服10%葡萄糖溶液1 000 ml，術(shù)前2 h再次口服500 ml，術(shù)前半小時(shí)給予抗生素預(yù)防感染；（4）術(shù)中盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇，不常規(guī)放置胃管，盡量減少腹腔引流管留置，術(shù)中利用保溫毯保暖；（5）術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛方案，減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡早拔出胃管、導(dǎo)尿管，腸鳴音恢復(fù)后盡早進(jìn)食，術(shù)后1 d協(xié)助下床活動(dòng)，直至進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基礎(chǔ)資料收集 包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況及腫瘤分期。

1.3.2 自我護(hù)理能力 用漢化的自我護(hù)理能力量表（ESCA）量表[5]評(píng)估，該量表由自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平4個(gè)維度組成，共43個(gè)條目，總分為172分。＜57分為低水平，57～114分為中等水平，＞114分為高等水平。得分指標(biāo)=該條目的實(shí)際得分/維度總分。該量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.80～0.83。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究人員對(duì)術(shù)后3個(gè)月患者進(jìn)行調(diào)查，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者說明目的和意義，指導(dǎo)患者認(rèn)真填寫問卷內(nèi)容，結(jié)束后調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行檢查，若有漏項(xiàng)指導(dǎo)患者補(bǔ)充完整。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分（NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，該量表包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損和年齡等3部分，各部分得分相加為總分，≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良診斷，包括病因型指標(biāo)和表現(xiàn)型指標(biāo)兩部分（病因型指標(biāo)包括：食物攝入或吸收減少和疾病負(fù)擔(dān)/炎癥，表現(xiàn)型指標(biāo)包括：非自主性體質(zhì)量丟失、低體質(zhì)量指數(shù)和肌肉量降低），同時(shí)滿足表現(xiàn)型指標(biāo)和病因型指標(biāo)二者中的一項(xiàng)即可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良[6]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定人員均進(jìn)行“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-不足-支持-結(jié)局-成本/效果（NUSOC）多中心數(shù)據(jù)共享協(xié)作組”研究成果培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男110例，女30例；年齡25～50歲16例，51～70歲68例，71歲以上56例；文化程度高中及以下118例，大專及以上22例；所有患者均已婚；在職48例，不在職92例；農(nóng)民居住地為農(nóng)村城鎮(zhèn)84例，城市56例；家庭月收入＜3 000元50例，≥3 000元者90例；腫瘤分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期50例，Ⅲ期34例。

2.2 自我護(hù)理能力 術(shù)后患者ESCA總分為（104.47±5.34）分，得分指標(biāo)高維度為自我責(zé)任感，為86.5%，得分指標(biāo)最低維度為自我護(hù)理技能，為51.6%。見表1。

表1 胃癌快速康復(fù)術(shù)后患者自護(hù)能力得分情況

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 86例（61.4%）患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有46例（32.8%）患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。

2.4 患者自我護(hù)理能力與營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性分析 營(yíng)養(yǎng)不良組患者的自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能得分及自護(hù)能力總分均低于營(yíng)養(yǎng)正常組（均P＜0.05），見表2。將營(yíng)養(yǎng)狀況作為因變量并進(jìn)行賦值（營(yíng)養(yǎng)正常=0，營(yíng)養(yǎng)不良=1），自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能得分及自護(hù)能力總分作為自變量，進(jìn)行相關(guān)性分析后顯示營(yíng)養(yǎng)狀況與自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平及總分均呈負(fù)相關(guān)（r=－0.587、－0.636、－0.452、－0.359、－0.813，均P＜0.05）。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者自護(hù)能力的比較 分

3 討論

本研究140例胃癌快速康復(fù)術(shù)后患者自護(hù)能力總分（104.47±5.34）分，得分指標(biāo)為60.7%，表明胃癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力基本處于中等水平。這可能是快速康復(fù)外科采取的一系列優(yōu)化措施加快了胃腸道功能的恢復(fù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了患者的康復(fù)[7]，使患者術(shù)后具有一定的自護(hù)能力。從ESCA量表評(píng)分來看，雖然胃癌作為一種惡性腫瘤，但患者的自我責(zé)任感和自我概念水平仍較高，這跟全民健康意識(shí)普遍提高有關(guān)。加之快速康復(fù)理念下優(yōu)化措施的實(shí)施，激發(fā)了患者對(duì)疾病自我管理的意愿和對(duì)手術(shù)預(yù)后良好的渴望，從而自護(hù)能力提高。得分指標(biāo)較低的維度為健康知識(shí)水平（52.9%）和自我護(hù)理技能（51.6%），這說明胃癌術(shù)后患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和術(shù)后自我護(hù)理技能的掌握度較差?？紤]可能原因：（1）胃癌患者大多存在負(fù)性情緒，不良的心理狀態(tài)降低了他們自我尋求健康的能力；（2）術(shù)后的焦慮心理及疾病的不確定感，使患者在自我護(hù)理的決策上更傾向于家屬與醫(yī)護(hù)人員的建議，而缺乏主動(dòng)求知的欲望。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)出院患者及家屬的健康教育和心理護(hù)理，充分利用延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以提高胃癌患者的疾病管理能力和自我護(hù)理能力。

本研究顯示，86例（61.4%）患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，46例（32.8%）患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良患病率低于錢艷等[8]的46.5%。這可能因?yàn)殄X艷等評(píng)估對(duì)象為出院6個(gè)月以上的胃癌患者，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸遺忘醫(yī)護(hù)人員的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，忽視營(yíng)養(yǎng)隨訪的重要性，使?fàn)I養(yǎng)狀況變得更差。由于胃癌的特異性，多數(shù)患者術(shù)前已存在消化道功能障礙，圍手術(shù)期帶來的創(chuàng)傷、應(yīng)激又增加了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)消耗[9]，術(shù)后消化道重建使胃腸功能進(jìn)一步下降，導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良率普遍較高?？焖倏祻?fù)外科胃癌患者住院時(shí)間逐漸縮短，較短的圍手術(shù)期內(nèi)可能無法顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，醫(yī)護(hù)人員在做好圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的同時(shí)，應(yīng)重視出院患者的營(yíng)養(yǎng)隨訪，持續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)，降低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

本研究顯示，營(yíng)養(yǎng)正常組自護(hù)能力各維度得分高于營(yíng)養(yǎng)不良組（P＜0.05），且ESCA量表中各維度得分及總分與患者營(yíng)養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)。這可能是自護(hù)能力好的患者越重視自身的健康管理、對(duì)術(shù)后康復(fù)更有信心、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)更依從，從而提高了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)正常組的自我概念得分較營(yíng)養(yǎng)不良組高（P＜0.05），這說明營(yíng)養(yǎng)正?；颊呙鎸?duì)疾病和營(yíng)養(yǎng)教育更積極，重視出院后自身的營(yíng)養(yǎng)管理。營(yíng)養(yǎng)正常組自我責(zé)任感較營(yíng)養(yǎng)不良組高（P＜0.05），這表明患者責(zé)任感越強(qiáng)，對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)關(guān)注度越大，懂得積極尋求資源提高自身營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)正常組自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平得分均較營(yíng)養(yǎng)不良組高，這說明自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平得分越低，營(yíng)養(yǎng)狀況越差。圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)來源主要為腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，導(dǎo)致出院患者對(duì)自主營(yíng)養(yǎng)飲食感到迷茫，缺乏專業(yè)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和求醫(yī)資源，從而影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在臨床中，應(yīng)該對(duì)不同患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，提高患者的自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平，強(qiáng)化自我概念和自我責(zé)任感，以期改善胃癌術(shù)后患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，提高快速康復(fù)胃癌患者的自護(hù)能力，可以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。醫(yī)護(hù)人員在做好快速康復(fù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的同時(shí)，應(yīng)重視出院患者的延續(xù)化護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[10]，提高患者自護(hù)能力，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，以期提升術(shù)后生存質(zhì)量。