蘇志偉，張勇健，盛歐陽(yáng)

急性闌尾炎是孕婦非產(chǎn)科急診手術(shù)最常見(jiàn)的原因，發(fā)病率在1/1500～1/1 800[1-2]，因涉及跨學(xué)科，診斷和治療相對(duì)困難。對(duì)高度疑似闌尾炎的孕婦原則上應(yīng)該手術(shù)以降低胎兒風(fēng)險(xiǎn)，由此也造成孕婦陰性闌尾切除比例升高，而孕婦陰性闌尾切除術(shù)增加了胎兒丟失或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，孕期闌尾炎的診斷與評(píng)估至關(guān)重要[3]。世界急診外科學(xué)會(huì)更新發(fā)布的急性闌尾炎的診斷和治療指南推薦依據(jù)患者的年齡、性別、臨床癥狀和體征采用個(gè)體化的診斷方法進(jìn)行疾病的概率和風(fēng)險(xiǎn)分層，單獨(dú)應(yīng)用例如Alvarado評(píng)分、AIR評(píng)分對(duì)疑似急性闌尾炎患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，可以指導(dǎo)決策，以減少入院，優(yōu)化診斷成像的實(shí)用性，并防止陰性手術(shù)探查[4]。然而，國(guó)內(nèi)外將評(píng)分系統(tǒng)用于孕期闌尾炎的診療上尚沒(méi)有共識(shí)。本文分析目前最流行的改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)[5]與妊娠期闌尾炎手術(shù)患者的術(shù)后病理分型之間的相關(guān)性，以評(píng)估改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)在孕期闌尾炎分層管理方面的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省嘉興市婦幼保健院2017年1月至2020年6月收治的診斷疑似妊娠期闌尾炎患者218例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診為妊娠狀態(tài)；有疑似闌尾炎的癥狀；腹部有壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞異常；入院前已予以泌尿系、闌尾彩超和產(chǎn)科彩超檢查，并在急癥室或入院后經(jīng)婦科會(huì)診，排除婦科急腹癥。最終126例行手術(shù)治療，92例保守治療，保守治療除其中的58例診斷不成立外，34例拒絕手術(shù)治療。126例中，年齡17～45歲，平均（23.0±3.0）歲。發(fā)病在妊娠12周內(nèi)54例，13～31周66例，32周～34周6例；發(fā)病至就診時(shí)間4～72h，平均（22±3）h。

1.2 方法 以術(shù)后病理結(jié)果作為孕期闌尾炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。收集所有病例的臨床資料，包括患者年齡、孕周、臨床癥狀、體檢結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查（妊娠期白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，中性粒細(xì)胞比≥80%有臨床意義[6]），根據(jù)結(jié)果進(jìn)行改良Alvarado評(píng)分。術(shù)后病理分為非復(fù)雜性（單純性闌尾炎）和復(fù)雜性（化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎）[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別計(jì)算評(píng)分系統(tǒng)的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 126例均以腹痛為首發(fā)癥狀來(lái)院就診，具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛占53.2%；厭食和惡心、嘔吐癥狀比較常見(jiàn)，分別為76.2%、74.6%；體檢右下腹壓痛占92.1%，反跳痛占65.1%。入院平均體溫為（37.1±0.5）℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（13.7±4.7）×109/L，平均中性粒細(xì)胞數(shù)為（11.7±4.8）×109/L，平均中性粒細(xì)胞百分比為82.7%。見(jiàn)表1。

表1 妊娠期闌尾炎改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)構(gòu)成和臨床資料

2.2 改良Alvarado評(píng)分分布及與術(shù)后病理分型的相關(guān)性 本組126例，改良Alvarado評(píng)分最低5分，最高10分；術(shù)后非復(fù)雜性闌尾炎（單純性闌尾炎）21例（16.7%），復(fù)雜性闌尾炎（包括化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎）105例（83.3%），見(jiàn)表2。預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性闌尾炎的臨床診斷臨界點(diǎn)為7分時(shí)，其靈敏度為72%，特異度為87.5%，見(jiàn)表3。

表2 妊娠期闌尾炎改良Alvarado評(píng)分分布 例

表3 改良Alvarado評(píng)分不同分界值在妊娠期闌尾炎的價(jià)值 %

3 討論

Segev等[8]認(rèn)為妊娠期婦女和非妊娠期的育齡婦女急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和結(jié)果相似，類似的急性闌尾炎圍手術(shù)期處理方法可用于育齡婦女和非育齡婦女。國(guó)內(nèi)外的多篇文獻(xiàn)[9-12]也認(rèn)為妊娠期闌尾炎的臨床癥狀與非妊娠婦女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)亦顯示妊娠期闌尾炎與普通闌尾炎在臨床癥狀及體征方面無(wú)明顯差異，腹痛是最常見(jiàn)的起病癥狀，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛比列并不高，單一臨床癥狀難以得出妊娠期闌尾炎的診斷，更不能判斷疾病的嚴(yán)重程度。

目前，臨床有多種闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)用較為廣泛的改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)在1986年由提出[5]，后由Kalan等[13]進(jìn)一步改良。Alvarado分值越高提示診斷闌尾炎的可能性越大，反之診斷成立的可能性越小。在2010年美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)將Alvarado評(píng)分納入急性闌尾炎的臨床決策中，認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)在急性闌尾炎診斷中發(fā)揮作用[14]。該評(píng)分系統(tǒng)能降低陰性闌尾切除率及并發(fā)癥發(fā)生率[15]，但因妊娠導(dǎo)致闌尾位置改變、腹部松弛增加、妊娠癥狀（如惡心、嘔吐）和白細(xì)胞反應(yīng)性升高，影響該評(píng)分系統(tǒng)在妊娠期闌尾炎診斷中的推廣應(yīng)用。但妊娠期的惡心嘔吐，通常在早晨開(kāi)始，數(shù)小時(shí)后消失，偶爾時(shí)間較長(zhǎng)或發(fā)生在其他時(shí)間[6]，且正常妊娠中常以孤立性的惡心癥狀為常見(jiàn)。妊娠期血液白細(xì)胞的正常范圍是5 000～12 000/l，故筆者認(rèn)為雖然妊娠期急性闌尾炎存在特殊性，但通過(guò)仔細(xì)的病史調(diào)查和調(diào)整評(píng)分表中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，同樣可參照改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行診斷及處理。

國(guó)內(nèi)黃魁等[16]通過(guò)對(duì)69例妊娠期闌尾炎患者手術(shù)后資料進(jìn)行回顧性分析，比較改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果與其病理分級(jí)的相關(guān)性，認(rèn)為雖然妊娠期急性闌尾炎存在特殊性，在對(duì)改良Alvar ado評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)部分項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，同樣可參照改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行診斷及處理。國(guó)外學(xué)者Tatli等[17]采用Alvarado評(píng)分系統(tǒng)對(duì)48例妊娠期急性闌尾炎進(jìn)行評(píng)估，以術(shù)后病理結(jié)果為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示≥7分時(shí)診斷的敏感性及特異性分別為79%、80%。本文結(jié)果表明，當(dāng)以7分作為分界值，改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)的靈敏度是72%，特異度是87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.53%，陰性預(yù)測(cè)值為21.21%。

通過(guò)改良Alvarado評(píng)分與術(shù)后病理進(jìn)行相關(guān)性分析，將妊娠期闌尾分為高-中-低風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)評(píng)分＞7分的患者，診斷妊娠期闌尾炎的可能性較高，延遲手術(shù)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議加快手術(shù)；對(duì)于評(píng)分在5～6分之間的患者屬于中風(fēng)險(xiǎn)患者，建議影像學(xué)檢查，首選超聲檢查。根據(jù)結(jié)果提出進(jìn)一步的治療意見(jiàn)，如患者仍選擇保守治療，可在住院后的第一個(gè)8小時(shí)重新予以Alvarado評(píng)分，根據(jù)分值結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案；對(duì)于評(píng)分結(jié)果＜4分患者，可認(rèn)為妊娠期闌尾炎的可能性較小或?qū)е庐惓Ｈ焉锝Y(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)較小，建議延遲手術(shù)，從而降低陰性闌尾切除率，改善術(shù)前準(zhǔn)備，以獲得更好的風(fēng)險(xiǎn)管理。