王冠軍，牛忠鋒

肺癌是我國乃至全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（NSCLC）是最為常見的肺癌組織學(xué)類型，占全部肺癌的80%～85%[1-2]。臨床目前缺少靈敏的NSCLC早期診斷手段，加之該病早期癥狀不明顯，造成多數(shù)患者在確診時已處于中晚期，放療和化療成為此類患者最重要的治療手段。隨著放療技術(shù)的快速發(fā)展，以三維適形放射（3DCRT）為代表的新型放療手段在NSCLC治療中被廣泛接受和使用[3-4]。精確定位、精確計劃及精確治療是3DCRT的基本要求，其中靶區(qū)勾畫是其中最為基礎(chǔ)且最為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)CT不能完全滿足靶區(qū)勾畫所需要的全部信息，特別是患者合并肺不張、阻塞性肺炎等疾病時，難以準確區(qū)分局部腫瘤和非腫瘤[5]。有報道稱，多層螺旋CT掃描能夠準確定位病灶位置和邊界，提高放療有效性[6-7]。因此，本研究以行3DCRT治療的150例NSCLC患者作為研究對象，探討多層螺旋CT在Ⅲ期NSCLC患者3DCRT治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院接受3DCRT的150例Ⅲ期NSCLC患者，按掃描方法不同分為對照組和觀察組，各75例。納入標(biāo)準：（1）經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢組織病理學(xué)確診為Ⅲ期NSCLC；（2）卡氏評分＞70分；（3）無既往放療史；（4）無碘過敏史或用碘禁忌證；（5）臨床資料完整；（6）對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并肝腎功能、造血功能嚴重障礙；（3）合并肺部感染及慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用常規(guī)CT方法制定3DCRT放療計劃。觀察組采用MSCT掃描技術(shù)制定放療計劃，將定位創(chuàng)、真空負壓裝置放置在掃描床上，患者取仰臥位，保持負壓墊處于真空狀態(tài)，采用Philips公司Brilliance多層螺旋CT對患者進行平掃和增強掃描，掃描厚度為5 mm，掃描范圍從下頸部到膈肌下緣。治療計劃系統(tǒng)使用拓能公司3DCRT和電動多葉光柵，并使用西門子直線加速器6MVX射線進行照射，2.0 Gy/次，30～35 min/次，照射量達到36～40 Gy時進行CT復(fù)查，將掃描獲取的資料傳輸至WIMRT系統(tǒng)中進行三維圖像重建，由影像醫(yī)師勾畫大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計劃靶區(qū)（PTV），再逐層勾畫肺、食管等鄰近的敏感器官，根據(jù)靶區(qū)三維圖像設(shè)置4～6個共面、非共面照射野照射劑量，依照患者每次放療前腫瘤縮小程度調(diào)整照射野，并重新制定治療計劃，患者照射總劑量為60～70 Gy，保證關(guān)鍵部位PTV均勻性為±5%，PTV內(nèi)最大劑量≤110%，在6～7周內(nèi)完成全部照射。

1.3 觀察指標(biāo) 近期療效：完成治療后進行療效評價，（1）完全緩解（CR），所有目標(biāo)病灶消失；（2）部分緩解（PR），腫瘤直徑縮小≥30%；（3）穩(wěn)定（SD），腫瘤體積有縮小但未達PR或有增加但未達PD；（4）進展（PD），腫瘤直徑增加≥20%或出現(xiàn)新病灶[8-9]。以CR+PR計算客觀緩解率ORR，以CR+PR+SD計算疾病控制率（DCR）。實驗室指標(biāo)：分別于治療前后采集患者5 ml空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中癌胚抗原（CEA）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平。毒副作用：毒副作用每周期均根據(jù)NCICTC標(biāo)準[5]對毒副反應(yīng)進行評價和分級。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 對照組DCR 84.00%，觀察組DCR93.33%，兩組DCR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=3.351，P＞0.05）；觀察組ORR 80.00%，高于對照組的57.33%（2=8.955，P＜0.05），見表2。

表2 兩組近期療效比較 例（%）

2.2兩組CEA、VEGF和MMP-9水平比較 觀察組治療后血清CEA、VEGF和MMP-9水平均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組CEA、VEGF和MMP-9水平比較

2.3 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組放療過程中急性毒副反應(yīng)以放射性肺炎、放射性食管炎及放射性皮炎等為主。觀察組放射性肺炎、放射性食管炎發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

在首次確診NSCLC患者中，僅25%為Ⅰ期和Ⅱ期患者，能夠接受根治性手術(shù)，而大多數(shù)患者在初診時已經(jīng)為Ⅲa～Ⅲb期，不適合手術(shù)，且5年生存率不足10%[10]，針對此類患者以放療、化療為主要治療方案[11]。通過單一CT、MRI或X線片對腫瘤病灶體積進行觀察和計算是以往放療治療計劃的主要方法，但需要認識到常規(guī)CT對于肺內(nèi)小腫瘤的影像學(xué)特點，在腫瘤病灶鑒別、顯示合并肺不張或阻塞性肺炎等仍有一定局限性[12-13]。多層螺旋CT增強掃描采集速度快，分辨力高等優(yōu)勢，能夠更加清楚地分辨肺內(nèi)動脈、靜脈等結(jié)構(gòu)，對于NSCLC的評估能夠提供鄰近結(jié)構(gòu)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)等更多有價值的信息，能夠更準確定位腫瘤病灶位置、體積和邊界，進而制定更為有效的放療計劃。

本研究結(jié)果顯示觀察組ORR為80.00%，明顯高于對照組的57.33%，且觀察組治療后血清CEA、VEGF和MMP-9水平均低于對照組（均P＜0.05），這說明MSCT掃描能夠明顯提高Ⅲ期NSCLC患者3DCRT的治療效果。多層螺旋CT增強掃描在患者屏氣期快速收集掃描，避免了呼吸產(chǎn)生的偽影，圖像分辨率提高，病灶組織內(nèi)部情況更加明顯，多模式重建評價病變與組織之間的關(guān)系，從而提高診斷與治療的辨別能力，對調(diào)整治療的針對性起到積極作用，由此來改善治療效果。另外，本研究結(jié)果顯示觀察組放射性肺炎和放射性食管炎發(fā)生率分別為10.67%和12.00%，均低于對照組的25.33%和32.00%（均P＜0.05），這與MSCT能夠更精準定位病灶大小、位置及邊界，使照射更加精準有關(guān)。

綜上所述，多層螺旋CT能夠增加Ⅲ期NSCLC患者3DCRT的定位準確性，提高患者放療有效率，減少放射毒副反應(yīng)。