吳剛剛，吳霞，詹國文，郭珊珊，謝魯婕，陳晶晶，孫高幸，沈鵬，楊有雄

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，由于環(huán)境、生活方式等因素的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類的健康。2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，全球鼻咽癌新發(fā)病例約80 000人，以欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率較高，尤其是東南亞和東亞地區(qū)[1]。中國的年發(fā)病率為1.9/10萬，在兩廣地區(qū)尤其高發(fā)，并由南向北逐漸遞減[2-4]。有研究顯示，在鼻咽癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行篩查可以提高鼻咽癌患者的早期診斷率，改善預(yù)后，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病死率[5-7]。因此，在鼻咽癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行健康人群鼻咽癌篩查具有顯著的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。本研究在區(qū)域醫(yī)共體建設(shè)的背景下，借助全?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，探索鼻咽癌篩查模型，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防結(jié)合，關(guān)口前移”，以期提高鼻咽癌的早期診斷率，同時，為本地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病提供流行病學(xué)資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料（1）2017年底寧波市鄞州區(qū)戶籍人口總數(shù)79.95萬，其中男39.13萬，女40.82萬，統(tǒng)計鄞州區(qū)2017—2018年的鼻咽癌發(fā)病情況和首診癥狀，建立篩查模型。（2）2020年6月至2021年6月期間，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)所有參加健康體檢的常住人口（男60～80歲，女55～75歲）作為本次研究的篩查組對象，共篩查男性20 718例，女性26 786例，共47 504例。（3）收集同期本院門診就診行鼻內(nèi)鏡檢查的患者415例作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 初篩方法 初篩在醫(yī)共體分院進(jìn)行，篩查前組織9家醫(yī)共體分院體檢醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握鼻咽癌相關(guān)知識和問診、頸部觸診的技巧。若出現(xiàn)上頸部淋巴結(jié)腫大、回吸血涕、鼻塞、單側(cè)耳鳴耳悶、鼻出血或頭痛者列入鼻咽癌高?；颊撸呶；颊呖梢栽诜衷夯蛩椭量傇憾茄屎眍^頸外科門診行鼻咽部檢查，并檢測血清EB病毒抗體及EB病毒DNA。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡檢查 患者取半坐位,首先用棉片收縮麻醉雙側(cè)鼻腔黏膜2遍（2%利多卡因注射液5 ml+0.1%腎上腺素注射液1 ml混合液），采用德國產(chǎn)Xion（EndoSTROB D）鼻咽喉鏡檢查系統(tǒng)和國產(chǎn)天松0度鼻內(nèi)鏡（長度18 cm，直徑4 mm）觀察雙側(cè)鼻腔及鼻咽腔結(jié)構(gòu)，依次觀察咽隱窩、圓枕及頂后壁，記錄病變所在位置，比較鼻咽部兩側(cè)是否對稱，記錄鼻咽部病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。如鼻咽部出現(xiàn)結(jié)節(jié)型、潰瘍型、黏膜下浸潤型、血管豐富、怒張、咽隱窩飽滿等形態(tài)病灶者列入鼻咽癌可疑患者，對可疑患者進(jìn)行活組織檢查，并送病理科確診。

1.2.3 病理組織學(xué)檢查 內(nèi)鏡檢查收集患者組織標(biāo)本，送病理科檢查，組織病理學(xué)檢查惡性者作為確診患者。活組織檢查前常規(guī)行鼻咽部CT或MR掃描，TNM分期參照《中國鼻咽癌分期2017版》[6]。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017—2018年鼻咽癌發(fā)病情況2017年底鄞州區(qū)戶籍人口數(shù)79.95萬，2017—2018年登記的新發(fā)鼻咽癌患者共85例，其中男65例，女20例；年齡27～86歲，平均（59.3±1.5）歲。以2017年底鄞州區(qū)戶籍人口數(shù)為基準(zhǔn)，鼻咽癌年粗發(fā)病率為5.32/10萬（男性8.31/10萬，女性2.45/10萬）。首發(fā)癥狀中，上頸部淋巴結(jié)腫大35例（41.2%）、回吸血涕18例（21.2%）、鼻塞12例（14.1%）、耳鳴耳悶12例（14.1%）、鼻出血4例（5.2%）、頭痛3例（3.5%）、張口受限1例（1.2%）。

2.2 篩查結(jié)果 本次篩查對象共47 504人，篩查出高?；颊?56例，其中442例進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)的鼻咽癌可疑患者83例均進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下鼻咽部活檢，活檢率18.8%，共確診鼻咽癌7例。對照組415例，發(fā)現(xiàn)的鼻咽癌可疑患者108例均行鼻內(nèi)鏡下鼻咽部活檢，活檢率26.0%，共確診鼻咽癌14例。篩查組和對照組確診患者的首發(fā)癥狀和伴隨癥狀見表1。

表1 鼻咽癌確診患者首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、TNM和臨床分期

根據(jù)TNM分期，將Ⅰ期和II期作為早期鼻咽癌，III期和IV期為中晚期鼻咽癌。本次篩查組確診的7例鼻咽癌患者中I期和II期共6例，III期1例，早診率85.7%；而對照組14例鼻咽癌患者中I期和II期共5例，III期和IV期共9例，早診率35.7%。Ⅰ期和II期11例患者中5例僅有首發(fā)癥狀，6例伴有1個伴發(fā)癥狀；III期和IV期10例患者中，2例僅有首發(fā)癥狀，8例伴有1～3個伴發(fā)癥狀。篩查組的早診率高于對照組（2=4.68＜0.05）。

2.3 篩查組其他結(jié)果 本次篩查還篩查出其他惡性腫瘤2例，分別是鼻腔大B細(xì)胞淋巴瘤和鼻腔血管內(nèi)皮瘤各1例；其他良性疾病8例，其中慢性鼻竇炎3例，慢性鼻竇炎伴鼻息肉2例，真菌性鼻竇炎、鼻腔血管瘤和鼻咽囊腫各1例，均作了相應(yīng)治療。

3 討論

癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療的“三早”策略被公認(rèn)為是癌癥防控最有效的途徑。鼻咽癌是我國南方地區(qū)發(fā)病率比較高的惡性腫瘤，由于早期癥狀不典型，就診時往往已是中晚期，錯過了最佳治療時機(jī)，嚴(yán)重影響了鼻咽癌患者的生活質(zhì)量和5年生存率[7]。因此，在鼻咽癌高發(fā)地區(qū)早期篩查受到廣泛重視，尤其是廣東、廣西、福建等地區(qū)有大量文獻(xiàn)報告，但是這些研究主要圍繞檢測健康人群血清學(xué)EB病毒的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行，如VCA-IgA、EA-IgA、Rta-IgG[7-11]、EB病毒DNA[12]、EB病毒抗體結(jié)合EB病毒DNA[13]及EB病毒DNA檢測結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查[14]等，對于提高鼻咽癌的早診率有非常積極的意義。然而，鼻咽癌的發(fā)病除了與EB病毒感染密切相關(guān)外，鼻咽疾病史、家族癌癥史、吸煙、環(huán)境因素和飲食習(xí)慣等也是引發(fā)鼻咽癌的重要因素[15-16]。

寧波市鄞州區(qū)地處浙江省東部沿海，鼻咽癌的發(fā)病處于低發(fā)與高發(fā)之間。據(jù)寧波市鄞州區(qū)疾控中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017—2018年鄞州區(qū)戶籍人口鼻咽癌的年粗發(fā)病率為5.32/10萬，明顯高于全國平均水平（1.9/10萬），也高于上海市浦東新區(qū)（3.97/10萬）[17]和浙江省平均水平（4.47/10萬）[18]。本研究結(jié)果顯示本地區(qū)鼻咽癌的首診癥狀按照發(fā)病順序分別為上頸部淋巴結(jié)腫大（41.2%）、回涕帶血（21.2%）、鼻阻塞（14.1%）、單側(cè)耳鳴耳悶塞（14.1%）、鼻出血（4.7%）、頭痛（3.5%）和張口受限（1.2%）。通過前期調(diào)研建立一套以醫(yī)共體為單位的鼻咽癌篩查模型，并借助全?？漆t(yī)師培訓(xùn)，提高分院醫(yī)師對鼻咽癌的診斷能力。本項目由總院和分院共同完成，分院完成初篩，初篩確定的高危患者進(jìn)行鼻咽鏡檢查、EB病毒抗體和EB病毒DNA檢測，可疑患者到總院完成活組織檢查和病理診斷。

本次篩查共確診鼻咽癌7例，其中早期患者6例，早診率85.7%；對照組確診鼻咽癌14例，早期患者5例，早診率35.7%；篩查組的早診率高于對照組（＜0.05）。篩查組早診率與文獻(xiàn)報告較為接近，2018年何秀芳等[5]統(tǒng)計中山市人民醫(yī)院門診就診患者，鼻咽癌早診率24%，而篩查組早診率為71%。2020年李旌等[13]報告的50例鼻咽癌患者，其中早期10例，早診率20%。因此，鼻咽癌早期篩查可以發(fā)現(xiàn)早期患者，有助于腫瘤的早診及早治。

本研究所有Ⅰ期和II期的11例患者中，5例僅有首發(fā)癥狀，分別是回吸血涕3例和鼻塞2例，6例除首發(fā)癥狀外有1個伴發(fā)癥狀。III期和IV期10例患者中，2例僅有首發(fā)癥狀，8例伴有1～3個伴發(fā)癥狀。由于病例數(shù)少，臨床分期與首發(fā)癥狀和伴發(fā)癥狀之間的關(guān)系未作進(jìn)一步統(tǒng)計分析。同時，此次篩查還確診其他惡性腫瘤2例，良性疾病8例，均作了相應(yīng)治療。對此次篩查未被確診的高?；颊邔⒍ㄆ陂T診隨訪，對未被確診的可疑患者將密切觀察和隨訪。

由于各種原因，本次篩查對象僅為男性60～80歲、女性55～75歲的戶籍人口，不能客觀全面地反映本地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病情況，但包含了鼻咽癌發(fā)病的峰值年齡組，據(jù)浙江省2000—2009年鼻咽癌發(fā)病與死亡現(xiàn)狀和趨勢分析，鼻咽癌發(fā)病率年齡峰值位于60～64歲組[18]。鼻咽癌早期篩查可以提高早診率，這對于提高患者5年生存率和降低死亡率有重要的臨床意義，且有著顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，但由于篩查工作量巨大，在鼻咽癌低發(fā)地區(qū)和介于低發(fā)與高發(fā)之間地區(qū)很少開展。本篩查模式依托縣域醫(yī)共體建設(shè)，可以在鼻咽癌低發(fā)與高發(fā)之間地區(qū)推廣應(yīng)用。