周樂(lè)盈，潘杰，周晴接，黃春偉，林介軍

據(jù)2018年全球癌癥年報(bào)所示，胃癌發(fā)病率及病死率在惡性中均高居第3位。胃癌的預(yù)后與分期密切相關(guān)，早期胃癌的治愈率可達(dá)到90%以上[1]。因此，準(zhǔn)確篩查出胃癌高危個(gè)體是改善預(yù)后及減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵[2]。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)不同篩查指標(biāo)研制出多種評(píng)分系統(tǒng)，例如應(yīng)用較多的結(jié)合血清胃蛋白及胃泌素17（G17）水平的“ABC法”[3]，但這些評(píng)分系統(tǒng)均采用國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，不完全適用于我國(guó)。2017年，由國(guó)家消化病臨床研究中心牽頭定制了“中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見(jiàn)”，從中提出新型胃癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，將其作為我國(guó)早癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)分層管理辦法[4]。多項(xiàng)研究表示新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)在胃癌及癌前病變篩查中與“ABC法”有高度一致性，尤其在低風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別及內(nèi)鏡隨訪人群界定方面更有優(yōu)勢(shì)[5]。京都胃炎評(píng)分可更準(zhǔn)確地判斷幽門螺桿菌感染狀態(tài)及胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較廣泛地應(yīng)用在臨床[6]。然而，在日常臨床研究中的有效性尤其對(duì)于胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)踐應(yīng)用并沒(méi)有得到充分的評(píng)價(jià)。本研究的旨在驗(yàn)證新型胃癌評(píng)分系統(tǒng)和京都胃炎評(píng)分系統(tǒng)在胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1—12月間因各種消化系統(tǒng)癥狀如腹痛、腹脹、腹部不適、惡心、黑便及噯氣等在浙江省溫州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科就診，并完成血清蛋白酶原、G17及幽門螺桿菌抗體檢測(cè)等血清學(xué)篩查及行胃鏡檢測(cè)并取組織活檢獲得病理結(jié)果的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：屬于新型胃癌篩查目標(biāo)人群的患者，即年齡≥40歲，且符合下列任一條者：（1）胃癌高發(fā)地區(qū)人群；（2）幽門螺桿菌感染者；（3）既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前病變；（4）胃癌患者一級(jí)親屬；（5）存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡檢查前1個(gè)月內(nèi)曾服用過(guò)H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥；（2）既往有胃或十二指腸手術(shù)史；（3）有嚴(yán)重心肺功能障礙或長(zhǎng)期服用抗凝等藥物無(wú)法進(jìn)行組織活檢。

1.2 方法

1.2.1 京都胃炎評(píng)分 京都胃炎評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)內(nèi)鏡下萎縮、腸上皮化生、彌漫性發(fā)紅、棘皮樣改變及皺襞粗大等5種表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，總分為0～8分，見(jiàn)表1。

表1 京都胃炎評(píng)分表

1.2.2 新型胃癌篩查評(píng)分 按時(shí)間先后順序收集所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者相關(guān)資料，確保病例資料收集的連續(xù)性，包括性別、年齡、胃血清學(xué)檢查數(shù)據(jù)、胃鏡檢查及病理活檢結(jié)果等，所有數(shù)據(jù)由2名以上高年資內(nèi)鏡醫(yī)師及病理醫(yī)師確認(rèn)審核，再參照新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分，見(jiàn)表2。

表2 新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；繪制兩種評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線，以曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入2 501例患者，其中男1 284例，女1 217例；年齡40～93歲，平均（56.0±14.1）歲；京都胃炎評(píng)分（2.39±1.88）分，新 型 胃 癌 評(píng) 分（10.24±4.49）分。按胃鏡活檢組織病理學(xué)分類，胃癌包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變79例，癌前狀態(tài)包括癌前病變（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）與癌前疾?。ㄎs性胃炎、胃息肉、良性胃潰瘍）1 267例，非萎縮性胃炎1 155例。按京都胃炎評(píng)分分組，其中低危組801例（32%），中危組949例（37.9%），高危組751例（30.1%）。按照新型胃癌評(píng)分系統(tǒng)分組，低危組1 574例（62.9%），中風(fēng)險(xiǎn)773例（30.9%），高風(fēng)險(xiǎn)154例（6.2%）。

2.2 兩種評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果及胃癌檢出率比較 按照京都胃炎評(píng)分分組，胃癌檢出率隨著風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)增加逐步升高（Z=69.079，P＜0.05），高危組胃癌檢出率明顯高于中危組、低危組（2=28.089、53.160，均P＜0.05）。按照新型胃癌評(píng)分分組，胃癌檢出率隨著風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)增加逐步升高（Z=62.582，P＜0.05），高危組胃癌檢出率明顯高于中危組、低危組（2=14.957、67.389，均P＜0.05）。兩種評(píng)分在高危組胃癌檢出率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.765，P=0.052）。見(jiàn)表3。

表3 兩種評(píng)分危險(xiǎn)分層結(jié)果和胃癌檢出率比較 例（%）

2.3 兩種評(píng)分對(duì)胃癌的診斷價(jià)值分析 京都胃炎評(píng)分系統(tǒng)診斷胃癌的AUC為0.781（95%CI 0.734～0.828），最佳診斷臨界值為3.5，敏感度為0.722，特異度為0.713。新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)診斷胃癌的AUC為0.726（95%CI 0.668～0.784），最佳診斷臨界值為10.5，敏感度為0.797，特異度為0.554。見(jiàn)圖1。

圖1 京都胃炎評(píng)分系統(tǒng)和新型胃癌篩查評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線

3 討論

胃癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過(guò)程，而對(duì)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩選和個(gè)性化的動(dòng)態(tài)隨訪，是提高胃癌早診早治的關(guān)鍵。2017年我國(guó)提出的新型胃癌篩查評(píng)分，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群采用針對(duì)性的隨訪方案，已有不少研究證實(shí)它的篩查效能[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡檢查及精準(zhǔn)的組織活檢已經(jīng)在胃癌診斷中起到越來(lái)越重要的作用，而京都胃炎評(píng)分的提出，簡(jiǎn)單及客觀地根據(jù)胃黏膜狀態(tài)判斷幽門螺桿菌感染狀況，評(píng)估胃癌風(fēng)險(xiǎn)[6]。

目前多項(xiàng)研究表明年齡和性別是胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素，Karimi等[8]報(bào)道胃癌發(fā)生率隨年齡增大而升高，同時(shí)，男性相較于女性來(lái)說(shuō)，發(fā)生賁門癌（5倍）和非賁門癌（2倍）的風(fēng)險(xiǎn)均較高。血清中低PGI水平或低PGI/II水平都是預(yù)測(cè)萎縮性胃炎的良好指標(biāo)，有研究表明，PGI/II比值低水平與胃癌發(fā)生有密切相關(guān)，是胃癌高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，但是PGI本身并不是相關(guān)預(yù)測(cè)因子[9]。G17是由胃竇G細(xì)胞合成和分泌，組要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)胃酸和胃蛋白酶原的合成和分泌，是目前一種重要的癌前病變的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示新型胃癌評(píng)分診斷胃癌的AUC為0.726（95%CI 0.668～0.784），最佳診斷臨界值為10.5，敏感度為0.797，特異度為0.554。

在內(nèi)鏡檢查中，同樣已經(jīng)有多項(xiàng)研究指出了胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著萎縮的進(jìn)展逐漸升高。Takeda等[11]報(bào)道了萎縮性胃炎與胃癌發(fā)生相關(guān)，是與萎縮性胃炎的高甲基化有關(guān)。Sugimoto等[12]報(bào)道了腸上皮化生增加了早癌風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，OR值為5，主要與腸型胃癌發(fā)生相關(guān)。Nishibayashi等[13]研究指出在幽門螺桿菌陽(yáng)性的胃癌患者皺襞寬度分布呈上升趨勢(shì)，若皺襞寬度大于7 mm，風(fēng)險(xiǎn)OR值可達(dá)到35.5，并與彌漫性胃癌有關(guān)。同樣對(duì)于棘皮樣改變，有報(bào)道指出也與彌漫性胃癌相關(guān)，在Nishikawa的[14]研究中發(fā)現(xiàn)在29歲以下幽門螺桿菌陽(yáng)性患者中，棘皮樣改變對(duì)于胃癌發(fā)生的OR值可達(dá)64.2。京都胃炎評(píng)分系統(tǒng)不止觀察萎縮及腸上皮化生等情況，它同時(shí)納入了內(nèi)鏡下萎縮、腸上皮化生、彌漫性發(fā)紅、棘皮樣改變、皺襞粗大等5種表現(xiàn)并進(jìn)行量化，有研究對(duì)比了268例胃癌患者及932例胃炎患者的京都胃炎評(píng)分發(fā)現(xiàn)胃癌組評(píng)分顯著高于胃炎評(píng)分[12]，與本研究結(jié)果相一致。Sugimoto等[12]研究了京都胃炎評(píng)分和胃癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，在他們的橫斷面研究中，胃癌患者和非胃癌患者京都評(píng)分分別為4.8分和3.8分，提示京都胃炎評(píng)分≥4可能提示胃癌風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究結(jié)果相一致。這提示京都胃炎評(píng)分對(duì)于有胃癌篩查有診斷意義，尤其對(duì)于內(nèi)鏡下風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重大意義，本研究中京都胃炎評(píng)分=3.5為最佳臨界值，可能與研究設(shè)計(jì)、地域不同等因素相關(guān)，需要搜集更多更大范圍數(shù)據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究存在局限性，首先這是一項(xiàng)單一研究所進(jìn)行的回顧性研究；其次，此次研究的京都胃炎評(píng)分是由4位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分，可重復(fù)性尚未得到充分驗(yàn)證。