朱增輝，周鵬，李軒毅，劉穩(wěn)

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 徐州 221006)

扁桃體肥大是耳鼻咽喉科的常見病，也是兒童進行扁桃體切除手術(shù)的重要指征，導致扁桃體慢性炎癥或肥大的病因仍在不斷被探尋。自1896年在扁桃體組織中首次發(fā)現(xiàn)放線菌以來，放線菌感染作為一種特殊病因，是否引起扁桃體的急慢性炎癥相關(guān)仍存在爭議，手術(shù)切除的扁桃體標本為研究不同病原體、變應原和喉咽反流等生物、化學因素與人體免疫系統(tǒng)之間的相互作用提供了一個方便可行的途徑。本文通過回顧性分析切除扁桃體組織中放線菌的陽性率，探討兒童慢性扁桃體炎中病原體的多樣性，以及放線菌在扁桃體組織的定植情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年1月—2020年12月在我院因慢性扁桃體炎或扁桃體肥大施行手術(shù)的兒童223例，男138例，女85例；年齡2～16歲，平均年齡(6.3±2.9)歲。所選患兒性別構(gòu)成的差異可能與當?shù)厝丝跇?gòu)成和患兒家長手術(shù)治療扁桃體肥大的意愿有關(guān)。根據(jù)病史分成兩組，A組(128例)為因慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作而接受扁桃體切除術(shù)的患兒(在過去的一年中扁桃體反復發(fā)炎次數(shù)≥4次)；B組(95例)為按照改良Brodsky分度法進行分度達到手術(shù)指征，并因睡眠呼吸障礙包括長期張口呼吸、睡眠呼吸暫停或牙齒正畸需改善咽腔通氣而行前置扁桃體切除手術(shù)的患兒。因急性感染或扁桃體周膿腫而手術(shù)治療的病例未被納入。按照不同年齡段(2～4歲、5～7歲、≥8歲)分為3個亞組，其中2～4歲患兒73例，5～7歲患兒82例，≥8歲患兒68例。分析不同年齡段患兒與放線菌團陽性數(shù)的關(guān)系。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均在經(jīng)口氣管插管全麻下進行，將氣管導管固定于下唇正中，置開口器撐開固定，充分暴露雙側(cè)扁桃體。采用美國Arthro Care System低溫等離子射頻治療手術(shù)系統(tǒng)連接一次性EVac 70等離子刀頭，設定輸出功率8檔消融、5檔凝血，啟動開關(guān)，將扁桃體向內(nèi)牽拉，采用等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露扁桃體被膜，然后刀頭面向扁桃體側(cè)沿被膜自上極向下極完整切除扁桃體，若遇到出血點踩踏凝血鍵止血，如出現(xiàn)動脈血管或出血較多的靜脈血管，采用低溫等離子刀凝血鍵止血。

1.2.2 標本固定及顯微鏡觀察 切除的標本經(jīng)甲醛固定、石蠟包理、蘇木精-伊紅染色(HE染色)、常規(guī)切片、顯微鏡下組織學觀察分析。陽性結(jié)果判斷：扁桃體隱窩見聚集深染的放線菌團塊為陽性(+)。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間放線菌感染的陽性率比較采用

χ

檢驗，按年齡亞組比較不同年齡段放線菌感染的差異，采用等級資料的Kruskal-Wallis H秩和檢驗，

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

223例患兒在全身麻醉下行低溫等離子單純扁桃體切除術(shù)52例(23.3%)，同時行扁桃體和腺樣體切除術(shù)者171例(76.7%)。有8例患兒術(shù)中扁桃體隱窩中可見黃色大砂粒樣物(即硫磺樣顆粒)擠出。組織切片觀察手術(shù)切除的扁桃體標本，觀察到放線菌團塊的陽性病例47例(21.1%)，放線菌團塊在扁桃體隱窩內(nèi)呈現(xiàn)典型的放射狀(圖1)，其中A組37例(28.9%)，B組10例(10.5%)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(

χ

=7.428，

P

<0.05)。按照不同年齡段進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段中放線菌團陽性數(shù)隨年齡增長而增多，其中2～4歲年齡組中放線菌團陽性8例(11.0%)，5～7歲年齡組中14例(17.1%)，≥8歲年齡組中25例(36.8%)，≥8歲年齡組比例最高，并總體呈正相關(guān)趨勢(

r

=0.249，

P

<0.05)，這種正相關(guān)趨勢主要體現(xiàn)在A組患兒中(

r

=0.278，

P

<0.05)，B組患兒不同年齡組中放線菌團陽性數(shù)無顯著差異(

P

>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。另外，A組術(shù)后出血5例，B組術(shù)后出血3例，均為術(shù)后24 h后遲發(fā)性出血，兩組差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。

圖1 典型的放線菌菌體排列成放射狀 (HE ×400)

表1 兩組患者不同年齡段放線菌團塊陽性情況比較 (例)

分組年齡(歲)放線菌團塊陽性例數(shù)+-HPA組2～44299.8530.0075～71235≥82127B組2～44362.8290.2485～7233≥8416合計47176

3 討論

扁桃體是次級淋巴系統(tǒng)的組成部分，它與上氣道淋巴組織共同構(gòu)成了人體抵御病原微生物的第一道防線。由于病原體的增殖和激活扁桃體組織的炎癥反應或增生肥大，引起慢性反復發(fā)作的炎癥或扁桃體肥大，成為威脅兒童身體健康及生長發(fā)育的危險因素，并有很多患兒因此承受手術(shù)治療的風險及并發(fā)癥，進一步明確不同患兒扁桃體產(chǎn)生慢性炎癥或肥大的病因，有利于指導個體化治療扁桃體疾病。

Develioglu等在一項對111例慢性扁桃體炎患者扁桃體標本進行細菌分離時發(fā)現(xiàn)，扁桃體隱窩內(nèi)有大量細菌，主要是一些潛在致病性的需氧和厭氧細菌，微生物譜的多樣性導致了多次扁桃體炎復發(fā)和保守治療的失敗，因此而選擇手術(shù)治療。Galli等對慢性扁桃體炎/扁桃體肥大兒童和健康兒童的腭扁桃體隱窩內(nèi)細菌多樣性進行了分析，確認了扁桃體組織中常見的6大細菌類群：擬桿菌門、厚壁菌門、變形菌門、梭菌門、放線菌門和螺旋體，其中就包括有放線菌。放線菌屬為革蘭陽性無芽孢桿菌，多引起內(nèi)源性感染、厭氧生長、培養(yǎng)困難，常見的引起放線菌病的菌種類型有衣氏放線菌、內(nèi)氏放線菌、溶齒放線菌、黏性放線菌、邁耶放線菌、戈氏放線菌，從臨床標本中分離出的放線菌種類逐漸增多，但與感染的關(guān)聯(lián)尚不清楚。放線菌感染的相應部位炎癥多為化膿性、肉芽腫性及易形成瘺管和竇道，病情呈亞急性至慢性進展，組織病理切片找到“硫磺顆粒”及放線菌菌團是臨床診斷該菌屬感染的標準。

有研究者認為，放線菌是存在于人體口腔、消化道、生殖道的正常菌群，扁桃體肥大病例中比反復發(fā)作性扁桃體炎中更常見，且放線菌與較高的扁桃體體積顯著相關(guān)，然而多數(shù)無明顯炎癥反應。扁桃體組織中發(fā)現(xiàn)的放線菌的作用尚不完全清楚，Ozgursoy等對扁桃體標本進行組織學檢查，發(fā)現(xiàn)放線菌陽性的扁桃體組織中淋巴上皮鱗狀細胞上皮化生和次級濾泡明顯增多。組織中見有放線菌絲體可確定有放線菌存在，但是否確診為扁桃體放線菌感染誘發(fā)急慢性炎癥，須符合以下病理特征：①扁桃體內(nèi)有病菌塊的陽性表現(xiàn)；②病菌塊周圍有炎性細胞浸潤；③病菌塊外層呈放射輪幅狀。對于確診放線菌感染的治療，治療放線菌感染首選青霉素或阿莫西林，克林霉素、紅霉素和四環(huán)素可作為青霉素過敏者的替代藥物。藥物常規(guī)療程靜脈注射6～8周，隨后改為口服6～12個月，治療期短易復發(fā)。此外，輔以外科手術(shù)治療，尤其對放線菌引起的皮膚軟組織封閉性膿腫，采用切開引流或清創(chuàng)術(shù)治療效果更好。扁桃體放線菌病發(fā)生時，手術(shù)清除病灶亦為徹底根治的一種治療方法。

對于放線菌在扁桃體中的觀察，不同的文獻報道了扁桃體組織中放線菌的發(fā)生率6.7%～73%，而Aydin等觀察了1 820扁桃體切除后的病理標本，發(fā)現(xiàn)放線菌只有6.7%，其他報道的發(fā)生比率多高于該研究，其中Faruque Riffat等對1 213例扁桃體組織進行了研究，發(fā)現(xiàn)18.2%的扁桃體組織中有放線菌。Arvisais-Anhalt等觀察了接受扁桃體切除術(shù)的成人患者134例，發(fā)現(xiàn)慢性扁桃體炎患者中放線菌的陽性率73%，這一比例在扁桃體結(jié)石患者中高達95%，認為放線菌與成人扁桃體結(jié)石的形成具有相關(guān)性。在我們的研究中，對223例扁桃體切除術(shù)患兒進行了觀察，其中47例(21.9%)檢出放線菌，造成如此大差異的原因，可能是由不同研究者的組織學準備或觀察者不同所致。

與成人相比，兒童扁桃體組織中有更少的放線菌，Toh等研究認為低齡兒童的扁桃體很難找到放線菌，我們的研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)放線菌在扁桃體組織中有年齡差異，2～4歲年齡組中，僅發(fā)現(xiàn)8例陽性，而其中3歲以下兒童僅有3例陽性，這說明低齡兒童人群發(fā)生放線菌感染的風險較低。同時我們的研究中還發(fā)現(xiàn)，放線菌的發(fā)生率在≥8歲兒童明顯高于2～4歲兒童組，并出現(xiàn)了隨著患兒年齡增長，放線菌陽性率呈逐漸升高的趨勢。

Bhargava等認為慢性扁桃體炎患者中放線菌發(fā)生率要低于扁桃體肥大的患兒，可能的解釋是長時間抗生素治療將隱窩內(nèi)的放線菌殺死并清除的結(jié)果，他們還解釋了頻繁使用抗生素降低扁桃體隱窩放線菌發(fā)生率的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)前2周內(nèi)使用抗生素的患者放線菌較少，并且扁桃體標本中放線菌的存在與抗生素的使用呈顯著的負相關(guān)。Kutluhan等在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，放線菌在扁桃體肥大組中的比例(61.5%)較慢性扁桃體炎組(26.6%)更為顯著，他們還發(fā)現(xiàn)放線菌組扁桃體平均體積顯著高于非放線菌組。我們的研究卻不支持以上這些觀點，因為我們發(fā)現(xiàn)慢性扁桃體炎的患兒有更高的放線菌發(fā)生率，即使是在過去的1年中因反復扁桃體感染多次使用抗生素的患兒，也較容易有陽性發(fā)現(xiàn)。

扁桃體切除最重要的并發(fā)癥之一是術(shù)后出血，通常分為原發(fā)性出血和遲發(fā)性出血兩種，前者發(fā)生于術(shù)后24 h，多因術(shù)中止血不徹底，或腎上腺素的后續(xù)作用所致，后者多發(fā)生于術(shù)后第6～8天，主要誘因為假膜開始脫落期進食不當、劇烈咳嗽、用力哭喊、傷口感染等所致。Schrock等對1 522例接受扁桃體切除術(shù)的患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)扁桃體術(shù)后出血與放線菌間存在顯著關(guān)系，而我們的研究所觀察的223例扁桃體切除患兒中，有8例在術(shù)后繼發(fā)性出血，其中扁桃體切除組織中放線菌團塊陽性的只有1例，顯示扁桃體術(shù)后出血與放線菌并無相關(guān)。

4 結(jié)論

通過本次研究，我們認為放線菌團塊在慢性扁桃體炎的兒童人群中比單純扁桃體肥大中更為普遍，而且放線菌團塊的陽性率隨著年齡的增長而升高。即使放線菌團塊周圍沒有明顯的炎癥反應，這也是引起扁桃體肥大和炎癥的一個潛在高危因素，臨床診療中需要予以重視。放線菌對青霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物敏感，尤其以青霉素族藥物治療效果最佳，對于臨床上遇到的扁桃體炎需要抗感染治療，而其他藥物治療效果不佳時，抗生素選擇上應考慮針對放線菌的藥物。本研究發(fā)現(xiàn)了放線菌在慢性扁桃體炎的高陽性率，但放線菌引起扁桃體肥大的具體機制及引起扁桃體急慢性炎癥的證據(jù)尚不完全清楚，需要更進一步的實驗研究來證明。