盧耀禮，袁靖華，張全安

(1.陜西省眉縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 722300；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710004)

鼓膜穿孔是臨床常見的耳科疾病，主要是由耳部外傷和中耳炎引起，常導致中耳炎反復發(fā)作和聽力下降，治療多采用鼓膜修補術(shù)。臨床上常用于修補鼓膜穿孔的材料有軟骨及軟骨膜、顳肌筋膜、闊筋膜、脂肪組織、生物材料等。多數(shù)研究結(jié)果表明脂肪組織適用于修補鼓膜中小穿孔。本文采用耳內(nèi)鏡下自體耳后皮下脂肪組織壓片修補中大型鼓膜穿孔并探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2020年12月在眉縣人民醫(yī)院治療的52例(52耳)鼓膜中大型穿孔(穿孔直徑4～6 mm)患者為觀察對象。52例患者中男23例，女29例；年齡18～56歲，平均年齡39.2歲；穿孔直徑4～6 mm，均為緊張部穿孔。外傷性鼓膜穿孔31例(31耳)，慢性化膿性中耳炎遺留的陳舊性穿孔21例(21耳)。手術(shù)前行純音聽閾測試、聲導抗、耳內(nèi)鏡檢查及顳骨薄層CT檢查。在耳內(nèi)鏡下采用自體耳后皮下脂肪組織壓片，用內(nèi)置法或內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法修補鼓膜穿孔。手術(shù)適應證：①中耳炎穿孔鼓室內(nèi)無分泌物，保持干耳1個月；外傷性鼓膜穿孔無感染癥狀；②外耳道皮膚正常，無明顯炎癥表現(xiàn)；③純音聽閾測試結(jié)果為傳導性耳聾或混合性耳聾；④顳骨高分辨率CT檢查顯示乳突及鼓室內(nèi)均無病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 準備修補創(chuàng)面 常規(guī)清毒耳周及外耳道皮膚，行耳道前、上、后壁皮膚局部浸潤麻醉。耳內(nèi)鏡下用小尖鉤針挑除穿孔邊緣纖維環(huán)及瘢痕組織，搔刮穿孔周圍內(nèi)側(cè)面黏膜，做一呈環(huán)形新鮮創(chuàng)面的移植床。新鮮外傷性穿孔先將外翻或內(nèi)卷的鼓膜殘瓣復平對合，盡量使不規(guī)則形或類圓形穿孔變成狹窄的裂隙狀或梭形穿孔，縮小了穿孔面積。鼓膜殘緣距離鼓環(huán)小于2 mm時制作外耳道鼓膜皮瓣(外耳道12點及6點在鼓環(huán)外8 mm處切開外耳道后壁皮膚，沿骨面剝離耳道皮膚至鼓環(huán)處，分離鼓環(huán)，翻起鼓膜，分離錘骨柄)。

1.2.2 制備脂肪組織壓片 準備好修補創(chuàng)面后，在同側(cè)耳垂水平與耳后溝后方5 cm處，局部麻醉下做一長約1.5 cm皮膚切口，切口與耳后發(fā)際線平行。根據(jù)鼓膜創(chuàng)面大小，切取一塊適當大小皮下脂肪組織，用筋膜壓薄器將脂肪組織團塊壓成半干的膜狀薄片備用。耳后皮膚切口用3-0美容線間斷縫合，1周后拆線。

1.2.3 修補鼓膜穿孔 43例采用內(nèi)置法9例采用內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法修補鼓膜穿孔。經(jīng)穿孔或翻起的耳道鼓膜皮瓣下方放入明膠海棉碎片于鼓室內(nèi)，不突出鼓膜穿孔外為宜。將脂肪組織壓片修剪成與穿孔形狀相似的稍大于穿孔面積的移植片，經(jīng)穿孔或翻起的外耳道皮瓣下方置入鼓膜內(nèi)側(cè)面，平復鼓膜穿孔殘緣或復位耳道皮瓣，使脂肪組織壓片與鼓膜穿孔周圍內(nèi)側(cè)創(chuàng)面密切貼合，將鼓膜穿孔邊緣向外挑撥，使穿孔邊緣無內(nèi)卷。做外耳道皮瓣的患者鋪平外耳道的皮瓣，使移植壓片的一部分邊緣夾在耳道皮瓣和耳道骨面之間的創(chuàng)面中，修補的鼓膜表面輕壓明膠海棉，外耳道填壓碘仿紗條。

術(shù)后抗炎治療1周，12～14 d取出外耳道填塞物。

1.3 觀察指標及療效判定[3]

觀察術(shù)后1、3及6個月的鼓膜穿孔愈合情況。術(shù)后3～6個月行純音聽閾測試，觀測言語頻率(0.5、1、2、4 kHz)聽力變化。

治愈：鼓膜穿孔完全閉合，聽力較術(shù)前提高15 dB。好轉(zhuǎn)：鼓膜穿孔縮小，聽力提高(<15 dB)。無效：鼓膜穿孔未愈合或擴大，聽力無提高或下降。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。純音測聽結(jié)果用表示，對手術(shù)前后的純音聽閾測試結(jié)果進行配對

t

檢驗，

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜穿孔愈合情況

52例中大型鼓膜穿孔完全愈合49例，總治愈率94.2%(49/52)。術(shù)后隨訪6～12個月，移植之脂肪組織壓片成活后即與鼓膜厚度相近，且光滑平整，未見修補鼓膜萎縮變薄、再穿孔、粘連等改變，色澤與正常鼓膜相似，與鼓膜穿孔邊緣無明顯界線。

其中31例外傷性鼓膜穿孔均采用內(nèi)置法修補，30例完全愈合，治愈率96.8%(30/31)，1例直徑約6 mm的鼓膜穿孔仍遺留有2 mm大小的穿孔。21例慢性中耳炎陳舊性穿孔中采用內(nèi)置法12例，內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法9例，19例鼓膜穿孔完全愈合，治愈率90.5%(19/21)。未愈合的2例穿孔直徑均為6 mm，1例內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法修補，遺留有2 mm大小的穿孔；1例內(nèi)置法修補術(shù)后繼發(fā)真菌感染，移植物壞死脫落，遺留大穿孔。

2.2 聽力結(jié)果

52耳術(shù)前純音測聽氣導聽閾結(jié)果為(39.1±4.1)dB，術(shù)后氣導聽閾結(jié)果為(24.4±4.8)dB，平均聽力提高(14.7±3.1)dB；其中外傷性穿孔31耳，平均聽力提高(14.3±1.6)dB；慢性中耳炎陳舊性穿孔21耳，平均聽力提高(15.4±4.4)dB；術(shù)后純音測聽結(jié)果顯示，氣導較術(shù)前明顯提高(

t

=34.965，

P

<0.01)。

2.3 并發(fā)癥

所有患者隨訪6～12個月，52例均無面癱，無味覺減退；4例有輕微耳鳴，隨訪半年后耳鳴消失。

3 討論

目前鼓膜穿孔有多種修補材料可供選擇，耳屏軟骨及軟骨膜、顳肌筋膜都常被采用，相關(guān)研究表明它們都有較高的成功率，但也有取材需做較大切口，移植物修剪處理較繁瑣等缺陷，研究尋求更理想的修補材料和取材方法仍是耳科學的新目標。

雖然應用脂肪組織作為鼓膜修補的新移植材料也有半個世紀，但大約前40年都是采用脂肪團塊嵌塞法主要治療新鮮的中小型外傷性鼓膜穿孔，愈合的鼓膜局部厚重，影響鼓膜振動和傳音。這種情況持續(xù)多年，始終沒能突破其在中大型外傷性鼓膜穿孔和中耳炎鼓膜穿孔修補的技術(shù)難題。

近年來，張全安在分析研究了脂肪嵌入法修補鼓膜穿孔的這些缺陷的基礎(chǔ)上，研究出“脂肪壓片法修補鼓膜穿孔”的新技術(shù)并對其相關(guān)理論進行了詳盡論述，有效解決了這一技術(shù)難題，使這一技術(shù)在臨床得到推廣應用。現(xiàn)今已有不少耳科醫(yī)生采用這一新技術(shù)，但尚未見采用此技術(shù)修補中大型鼓膜穿孔專題報告。

本文采用自體耳后皮下脂肪組織壓片修補鼓膜穿孔，將脂肪組織壓成固態(tài)膜狀薄片，不僅在同一術(shù)野切口小，取材方便，而且脂肪組織壓片方便修剪和植入，很好地克服了采用顳肌筋膜、軟骨和軟骨膜修補鼓膜的缺點。

本組中大型外傷性鼓膜穿孔治愈率達96.8%，中耳炎陳舊性中大型鼓膜穿孔治愈率達90.5%，總治愈率94.2%，完全達到甚至超過脂肪嵌入法修補中小型鼓膜穿孔的治愈率(82.4%～96.6%)，療效滿意，該方法具有多方面的優(yōu)點：①壓片法擠壓出了移植物中大部分脂肪組織，保留了纖維結(jié)締組織，大大減少了移植物的體量，易于成活；②采用壓片內(nèi)置法能為增生的修復上皮細胞向心性移行提供平坦順暢的路徑，有利于鼓膜內(nèi)外兩層上皮的修復；③移植的脂肪壓片內(nèi)外兩側(cè)用明膠海綿填塞，使移植片與制作的移植創(chuàng)面密切貼合固位，防止移植物移位或脫落。此外鼓膜穿孔修補手術(shù)過程中有兩個關(guān)鍵性技術(shù)細節(jié)：①將外傷性中大型鼓膜穿孔撕裂的外翻或內(nèi)卷殘瓣復平對合，使形狀不規(guī)則的大穿孔變成為狹窄的裂隙狀或梭形穿孔，使穿孔面積顯縮小，利于愈合；②中耳炎邊緣性中大型穿孔修補時制作耳道鼓膜皮瓣，在耳道鼓膜皮瓣局部創(chuàng)面采用夾層法移植，整個移植壓片采用內(nèi)置法與夾層法聯(lián)合移植，有利于移植物的固位和增加血供，利于成活。

與此相反，團塊狀脂肪嵌入法移植物體量大，修復上皮細胞移行路徑高低不平，移植的脂肪團塊會將鼓膜面積擴大，這是脂肪嵌入法修復中大型穿孔成功率低的原因。

本文臨床觀察結(jié)果表明，耳后皮下脂肪組織壓片法可用于修補中大型鼓膜穿孔，療效可靠，愈合率高。此法為脂肪壓片修補中大型鼓膜穿孔積累了經(jīng)驗，進一步完善此項技術(shù)的臨床應用。