糖尿病足潰瘍（DFU）作為糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有高致殘率、高病死率、高負(fù)擔(dān)及高患病率的特點。在2017年糖尿病足全球流行病學(xué)的統(tǒng)計中，全球糖尿病足患病率為6.3%。2019年中國糖尿病足防治指南也指出，在中國50歲以上的糖尿病病人中，DFU的發(fā)病率高達(dá)8.1%。DFU合并下肢動脈病變（LEAD）作為DFU愈合不良的獨立危險因素，在西方國家DFU潰瘍患者出現(xiàn)LEAD的概率高達(dá)約50%。在中國的一項多中心調(diào)查顯示，2019年中國糖尿病足患者中LEAD發(fā)病率約為59%。另有研究表明，合并LEAD 的DFU患者愈合更差，截肢風(fēng)險更高，高達(dá)50%的病人生存不到5年。既往針對糖尿病合并下肢動脈病變的研究大都是從糖尿病患者人群來研究分析，目前缺乏糖尿病足患者特定亞組的數(shù)據(jù)分析。本研究回顧性調(diào)查在我科住院的650例DFU患者，分析合并LEAD的DFU患者及未合并LEAD的DFU患者的相關(guān)臨床特點及發(fā)生LEAD 的危險因素，旨在早期預(yù)防和診治DFU并發(fā)LEAD，延緩DFU進(jìn)展，避免截肢，改善DFU的預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性分析方法，收集2017年1 月～2019 年12 月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院治療的DFU 患者650 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；確診為DFU且Wagner分級≥1級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病性相關(guān)性潰瘍患者，如惡性腫瘤潰瘍、糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用；合并惡性腫瘤或心衰、嚴(yán)重呼吸衰竭、肝衰的患者；數(shù)據(jù)資料嚴(yán)重缺失患者等。LEAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果患者靜息踝肱指數(shù)（ABI）≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD；運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%～20%，應(yīng)該診斷LEAD；患者超聲多普勒、CTA、MRA和DSA檢查下肢動脈有狹窄或閉塞病變；如果患者靜息ABI＜0.40或踝動脈壓＜50 mmHg或趾動脈壓＜30 mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。本研究經(jīng)過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會審查（NCT04787770）。

（1）加強(qiáng)水運通道建設(shè)。以實施高等級航道達(dá)標(biāo)升級專項工程為抓手，切實推進(jìn)長江、岷江、嘉陵江、渠江和金沙江5條國家高等級航道達(dá)標(biāo)升級項目19個，破除航道瓶頸，為加快長江經(jīng)濟(jì)帶建設(shè)奠定堅實的交通基礎(chǔ)。啟動實施省內(nèi)高等級航道升級改造工程，推動涪江遂寧、沱江自貢以下航道達(dá)到四級標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)干支銜接。全省1 692km高等級航道全線達(dá)標(biāo)。2018年，將繼續(xù)推進(jìn)已開工建設(shè)的岷江犍為、龍溪口樞紐等8個續(xù)建項目，新開工岷江龍溪口至宜賓段航道整治等4個項目，同步推進(jìn)岷江東風(fēng)巖等4個項目前期工作，全面完成30個高等級航道專項養(yǎng)護(hù)工程，完成水運建設(shè)投資60億元。

1.2 研究方法

統(tǒng)計650例患者病歷資料，包括性別、年齡、居住地、入院季節(jié)、住院費用、吸煙史、糖尿病病程、血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、Wagner分級、足部潰瘍誘因、部位、愈合時間、臨床結(jié)局。下肢血管病變檢查包括：ABI、影像學(xué)結(jié)果（下肢血管超聲、下肢血管CT造影）。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果將血管狹窄程度分為輕度：＜50%、中度：50～69%、重度：≥70%。

由圖2可知，隨著硬化溫度的升高，香辣藕片的硬度呈現(xiàn)先上升后緩慢下降的趨勢，而感官評分呈先增后降的趨勢。當(dāng)硬化溫度為30 ℃時，香辣藕片的硬度最大，為632.97 gf，此時感官評分也最高，為82.71分；硬化溫度在20～30 ℃這一階段時，感官評分變化大，藕片由軟變脆，口感變化明顯；在30 ℃之后，隨著硬化溫度的升高，硬度減小，感官評分呈下降趨勢，但在品嘗時口感上的變化不是很明顯，并且會降低生產(chǎn)效率。

1.3 隨訪

本研究中650例DFU患者具體Wagner分級的情況中，87.2%的患者為Wagner2-4級，病情較重，說明大部分的患者病情在一定程度有所延誤，因此，我們?nèi)詰?yīng)加大糖尿病足早期防治的宣傳，以改善糖尿病足的預(yù)后。DFU患者的具體來源城市以粵東北地區(qū)為主，一方面可能與當(dāng)?shù)鼗颊叩木驮\習(xí)慣有關(guān)，另一方面考慮可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件偏差相關(guān)?；€數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)DFU的發(fā)病以男性為主，這與既往的研究一致，可能與男性吸煙率高于女性及生活習(xí)慣相關(guān)。納入病例中大于60%的病人均為老年且血糖控制欠佳患者，提示在糖尿病患者慢病管理過程中仍需重點關(guān)注此類人群，預(yù)防下肢動脈病變的發(fā)生，早期干預(yù)，降低DFU的發(fā)病率。650例DFU患者平均住院費用高，且平均治療周期長，這也驗證了DFU對家庭及社會確是個極大的社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這與當(dāng)前共識一致。另發(fā)現(xiàn)DFU中LEAD的發(fā)病率高達(dá)72.46%（471/650），這與多項研究一致，提示我們在糖尿病管理中應(yīng)重視LEAD的早期篩查及診治，延緩疾病的進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

在650例DFU患者中，其中男性394例，占比61%，女性256 例，占比39%。年齡21～89 歲，平均（63.10±11.27）歲，大于61.4%的患者年齡大于60歲。36.3%的患者病程大于10 年；61.69%的患者HbA1c 大于8%；61.23%的患者Wagner分級大于2級，具體Wagner分級數(shù)量分布如圖（圖1）?；颊咦≡嘿M用為33610.14±34233.53元；平均愈合時間為2.55個月。其中75.8%的DFU位于前足，24.2%位于后足。DFU合并LEAD的為471例，占比約72.4%，未合并LEAD的為179例（表1）。197例（30%）的患者來源于廣州，其次為揭陽、清遠(yuǎn)、河源、汕頭、湖南，前20名DFU病例地域分布（圖2）。650例DFU最終結(jié)局愈合的為453例，截肢的為183例，其中踝以上截肢41例，踝以下截肢142例，愈合人數(shù)達(dá)到69.69%。

DFU患者常合并周圍血管病變，下肢動脈病變也是導(dǎo)致DFU最主要的危險因素之一，同時也是影響DFU預(yù)后最重要的影響因素，是截肢的主要危險因素，而截肢又是DFU患者死亡的重要危險因素。因此對于糖尿病患者而言，LEAD的早期防治顯得尤為重要，早期盡快治療糖尿病相關(guān)的外周動脈損傷可以提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是一個重大的公共衛(wèi)生問題。但目前仍缺少從糖尿病足潰瘍合并下肢動脈病變亞組角度出發(fā)對下肢動脈病變的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，早期預(yù)防存在難點，因此本研究特定從此亞組進(jìn)行分析研究，為改善該領(lǐng)域研究、提高糖尿病足預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 DFU患者的基本特點

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗，分類變量采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗以及χ檢驗。使用單因素logistic 回歸篩選出可能相關(guān)變量，最后進(jìn)行多因素logistic 回歸分析DFU合并LEAD的危險因素。＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 DFU合并LEAD患者的基線特征比較

以是否合并LEAD 為因變量，對年齡、吸煙史、DBP、愈合時間、病程、HbA1c、血脂、誘因、DFU部位等進(jìn)行單因素logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史、DBP、病程、HbA1c、TG、CHOL、愈合時間可能對合并LEAD有影響。

2.3 單因素logistic回歸分析DFU合并LEAD危險因素

合并LEAD的DFU患者較未合并LEAD的DFU患者年齡、住院費用、DBP、HbA1c、TG、CHOL、病程、ABI、愈合時間，吸煙率，愈合結(jié)局、Wagner分級、影像學(xué)結(jié)果其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。性別、SBP、HDL、LDL、DFU部位、入院季節(jié)、DFU誘因差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05，表2）。

本研究發(fā)現(xiàn)，650例DFU患者平均ABI值為1.08±0.69，在合并LEAD組中的平均ABI值為0.95±0.32，進(jìn)一步分析LEAD組中ABI值≤0.9的病例數(shù)為163例，占比為34.6%，部分糖尿病足合并LEAD的患者ABI值＞0.9，但影像學(xué)結(jié)果顯示下肢血管已有狹窄。因糖尿病患者常伴有動脈鈣化，即脛后動脈或脛前動脈雖已狹窄、肢體供血已減少，但踝動脈壓或ABI并不低，則出現(xiàn)“假性高壓”，引起ABI值升高，故ABI＞1.3時通常提示動脈鈣化，這與本研究結(jié)論一致。LEAD組與非LEAD組相比，LEAD組患者年齡更大、住院費用更高、SBP控制更差、病程更長、其吸煙人數(shù)占比更高，并且ABI值更低、Wagner分級更高、影像學(xué)結(jié)果顯示更嚴(yán)重，這與大部分研究共識的發(fā)現(xiàn)一致。特別發(fā)現(xiàn)，LEAD組的患者糖化血紅蛋白、TG、CHOL、LDL平均值較非LEAD組水平低，一方面，因LEAD組的年齡較非LEAD的平均年齡大，而老年患者常伴有貧血及低蛋白血癥，進(jìn)而可能對糖化血紅蛋白的檢測造成干擾；另一方面，China-DiaLEAD研究也提示新診斷LEAD的患者血糖、血脂水平高于已經(jīng)診斷為LEAD的患者，不排除可能與診斷LEAD后盡早的血糖血脂控制以及近年逐漸規(guī)范的糖尿病足管理起到一定的效果相關(guān)。此外LEAD組患者臨床結(jié)局截肢率為32.06%，非LEAD組則為18.43%，LEAD組患者臨床結(jié)局愈合率為65.18%，而非LEAD組則為79.88%，說明合并下肢動脈病變的糖尿病足患者截肢率更高，臨床結(jié)局更糟糕，且從數(shù)據(jù)顯示LEAD組愈合時間更長，這從另一方面也驗證了下肢動脈病變是造成DFU預(yù)后不佳的重要的影響因素。

2.4 多因素logistic回歸分析DFU合并LEAD危險因素

結(jié)合單因素分析結(jié)果，以是否合并LEAD為因變量，以年齡、病程、吸煙史、DBP、HbA1c、TG、CHOL、誘因、DFU部位、愈合時間為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡（OR=1.070，95%1.049-1.091）、吸煙史（OR=2.013，95%1.268-3.195）、DBP下降（OR=0.980，95%0.963-0.997）為DFU 合并LEAD的獨立危險因素（表3），愈合時間長則為DFU合并LEAD的臨床特點。

3 討論

對COPD患者而言，肺康復(fù)訓(xùn)練是一項長期的醫(yī)療過程，因此需患者具有較強(qiáng)的耐力和毅力。在肺康復(fù)訓(xùn)練中需對患者實施有效的健康宣教，這有利于后期訓(xùn)練，提高患者對疾病的認(rèn)知度，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，提高其治療依從性，也一定程度增強(qiáng)患者對治療疾病的信心，使患者掌握正確肺康復(fù)方法并持之以恒，能避免疾病加重[9]。

對納入的650例糖尿病足患者進(jìn)行每周換藥隨訪，不能堅持門診換藥者以電話及微信進(jìn)行隨訪，隨訪終點為潰瘍?nèi)鷷r間或2020年9月30日，平均隨訪時間約3.5個月，隨訪內(nèi)容包括傷口愈合情況、愈合時間及臨床結(jié)局。

通過分析結(jié)果可知： 目前高校大學(xué)生尤其是獨立學(xué)院的大學(xué)生經(jīng)常進(jìn)行跨文化交際的不足3%，從未有過跨文化交際經(jīng)歷的大學(xué)生占到76%，這樣的現(xiàn)狀與“一帶一路”背景下復(fù)合型國際人才培養(yǎng)的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，問題主要集中在以下三方面：

多因素Logistic回歸分析提示，年齡、吸煙史、DBP下降為DFU合并下肢動脈病變的獨立危險因素，其中老齡化、血壓控制不佳、吸煙可增加DFU下肢血管病變的發(fā)生概率。老年性動脈硬化發(fā)病率的增高是導(dǎo)致DFU下肢血管病變發(fā)病的風(fēng)險增加和加重病變程度的主要原因。有研究提示吸煙是動脈粥樣硬化斑塊形成的重要的危險因素，而外周嚴(yán)重動脈粥樣硬化隨著疾病的進(jìn)展會出現(xiàn)血管管腔狹窄閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致足部組織缺血，引起組織損傷和傷口愈合緩慢，同樣吸煙也是影響DFU病變程度的危險因素，是DFU患者死亡、截肢的有效預(yù)測因子。收縮壓（SBP）在很多臨床研究中均表明為DFU下肢血管病變的危險因素，但舒張壓與LEAD的關(guān)系仍存在爭議，本研究組間比較提示LEAD組的平均舒張壓較非LEAD組的低，且發(fā)現(xiàn)DBP下降為DFU合并下肢動脈病變的獨立危險因素，隨著舒張壓的降低，糖尿病下肢血管病變的發(fā)生反而增高?？紤]大動脈彈性回位作用是形成舒張壓的動力，血管彈性越好，血管病變程度較輕，從而保證舒張壓不致過低。但舒張壓跟DFU下肢血管病變的具體病理機(jī)制仍需進(jìn)一步研究探討。

本研究在統(tǒng)計過程中未對周圍神經(jīng)病變、感染及并發(fā)癥情況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，且為單中心數(shù)據(jù)，具有一定的局限性。

有灰色底紋的部分代表了當(dāng)前連接的數(shù)據(jù)庫名稱、角色名、密碼，在項目里添加好之前寫好的連接數(shù)據(jù)庫的工具類文件就可以連接數(shù)據(jù)庫了[5]。

綜上所述，糖尿病足下肢動脈病變發(fā)病率高，且危害性極大，本研究分析并篩選出DFU合并LEAD的獨立危險因素，有助于臨床早期對LEAD的綜合防治，早篩查、早診斷、早治療，改善DFU的預(yù)后，減少心腦血管意外事件的發(fā)生。