趙洪濤 汪玲玲

（遂平縣人民醫(yī)院婦科，河南 駐馬店 463100）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于剖腹產(chǎn)最為嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥之一，通常由孕卵或者滋養(yǎng)葉細(xì)胞在子宮瘢痕處種植發(fā)育所致，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、血β-HCG異常升高、子宮增大、惡心、嘔吐等，由于上述癥狀并無特異性，所以非常容易誤診為流產(chǎn)或早孕，若以此診斷結(jié)果盲目進(jìn)行人流、藥流，則易誘發(fā)子宮穿孔、大出血等，威脅患者的生命安全[1]。因此，臨床越來越重視剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治工作，早診斷、早治療對患者生育功能、身心健康、預(yù)后等具有重要意義。通過子宮動脈栓塞治療后，再配合宮腔鏡監(jiān)護(hù)治療，不但能提升常規(guī)甲氨蝶呤藥物治療效果，還能提升療效，有助于疾病恢復(fù)。本次研究將子宮動脈栓塞、宮腔鏡共同應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，并獲得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年2月至2020年2月于我院治療的88例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，均給予宮腔鏡治療，再按雙盲法將其分為對比組和研究組，每組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者檢查血β-HCG為陽性，符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診者；患者知情研究，愿意簽署同意書；無宮腔鏡手術(shù)禁忌癥者；臨床資料完全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染者以及有精神病史者。對比組年齡21~40（28.62±2.96）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1~3（1.52±0.21）次；停經(jīng)時間4~6（5.01±0.32）周。研究組年齡21~40（28.88±2.41）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1~3（1.41±0.35）次；停經(jīng)時間4~6（5.27±0.23）周。兩組的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究開展前已獲得倫理委員會的同意。

1.2 方法：研究組進(jìn)行子宮動脈栓塞、宮腔鏡共同治療，方法為：為患者行局部麻醉，利用數(shù)字減影血管造影機(jī)行子宮動脈栓塞術(shù)。在右側(cè)股動脈處通過Seldinger穿刺法刺入導(dǎo)管稍（5F），接著置入超滑導(dǎo)管（4F），連接左側(cè)子宮動脈，再將導(dǎo)絲撤出。注入4mL的造影劑拍攝，流速為1.5mL/h，在造影機(jī)的顯示下可觀察到患者子宮動脈情況，然后將25mg的甲氨蝶呤、明膠海綿顆粒注入子宮動脈中，進(jìn)行栓塞術(shù)。術(shù)后要求患者臥床24h，再進(jìn)行宮腔鏡清宮術(shù)治療：先用陰部彩超詳細(xì)探測孕囊以及周邊的情況、血流信號，術(shù)前予以患者500mL的0.9%生理鹽水、20U宮縮素靜脈滴注，麻醉后膨脹子宮，待壓力上升至100mmHg后，再置入宮腔鏡檢查子宮和孕囊。若患者的瘢痕供血差，或已出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，可用7號吸頭吸宮。經(jīng)過1周后，再為患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，確保妊娠組織排出后，便可進(jìn)行子宮搔刮，利用電凝止血，并做好抗感染、生命體征檢測等處理。對比組進(jìn)行甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療，注射劑量為50mg/m2體表面積，然后復(fù)查患者注射后第4天、第7天的血β-HCG水平，若血β-HCG水平低于1000 mIU/mL，經(jīng)B超檢查妊娠病灶的血流信號減少或者消失，便可進(jìn)行宮腔鏡清宮手術(shù)，方法與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)：對比兩組治療前后的血人絨毛膜促性腺激素（血β-HCG）水平、瘢痕病灶直徑、生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分，以及住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率（靜脈血栓、穿刺皮下淤血、感染、子宮穿孔）。GQOLI-74評分：該評分主要評價患者心理、社會、軀體、物質(zhì)生活的情況，其中包含20個因子，以正向計(jì)分，總分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越好。手術(shù)成功率：以《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定：若患者的血β-HCG水平有下降趨勢，經(jīng)治療后降到100 mIU/mL，而且瘢痕部位上的包塊變小，直至消失，未出現(xiàn)過大出現(xiàn)、子宮穿孔等現(xiàn)象，也無需再次手術(shù)治療即為治療成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)包處理數(shù)據(jù)，用計(jì)數(shù)資料（%）表示手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，用計(jì)量資料（±s）表示GQOLI-74評分、手術(shù)和住院情況、血β-HCG水平、瘢痕病灶直徑，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的GQOLI-74評分、血β-HCG水平、瘢痕病灶直徑比較：治療前，兩組的血β-HCG水平、瘢痕病灶直徑、GQOLI-74評分相近，并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，研究組的血β-HCG水平、GQOLI-74評分低于對比組，而瘢痕病灶直徑小于對比組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組的GQOLI-74評分、血β-HCG水平、瘢痕病灶直徑比較（±s）

表1 兩組的GQOLI-74評分、血β-HCG水平、瘢痕病灶直徑比較（±s）

注：與治療之前相比，△P<0.05

組別 血β-HCG水平（mIU/mL）治療前 治療后 治療前瘢痕病灶直徑（mm）治療后對比組 8754.62±142.25 325.85±24.25△ 44.62±2.48研究組 8796.14±141.89 125.36±21.85△ 44.89±2.17 t 0.54 22.65 0.74 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 34.85±1.59△28.96±1.24△8.62＜0.05 GQOLI-74評分（分）治療前 治療后52.12±5.68 63.21±4.78△52.84±5.17 74.11±5.96△0.63 7.06＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組的術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間比較：研究組的術(shù)中出血量少于對比組，而住院時間、手術(shù)時間均短于對比組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組的術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間比較（±s）

表2 兩組的術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）手術(shù)時間（min）對比組 44 72.36±7.14 11.58±1.85 35.62±5.14研究組 44 36.95±5.87 7.89±1.54 28.25±3.58 t 14.25 7.96 5.88 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較：與對比組相比，研究組的手術(shù)成功率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，研究組的血β-HCG水平、GQOLI-74評分低于對比組，而瘢痕病灶直徑小于對比組；研究組的術(shù)中出血量少于對比組，而住院時間、手術(shù)時間均短于對比組；說明子宮動脈栓塞、宮腔鏡的治療效果理想，可改善病灶，降低血β-HCG水平，讓患者快速恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。子宮動脈栓塞能利用明膠海綿顆粒栓塞患者的子宮動脈，阻礙胎盤和絨毛的血流，這不但有利于術(shù)中出血量的減少，還為宮腔鏡清宮手術(shù)創(chuàng)造良好的搔刮條件，進(jìn)一步縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。若只是單獨(dú)地進(jìn)行宮腔鏡清宮手術(shù)，則容易過度損害患者的子宮內(nèi)膜，增加出血風(fēng)險，降低清除效果，術(shù)后患者出現(xiàn)子宮穿孔、感染概率更高，并不利于患者預(yù)后[3]。與此同時，該栓塞可將瘢痕妊娠的供血切斷，但不會影響其他子宮的供血支干，再配合甲氨蝶呤、明膠海綿顆粒能聚集瘢痕妊娠的血小板形成血栓，避免術(shù)中出現(xiàn)大出血現(xiàn)象[4]。待患者的血β-HCG水平降至合理范圍內(nèi)，再配合宮腔鏡清宮，不僅可快速清除妊娠組織，而且手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，安全性好。

本研究結(jié)果還顯示，研究組的手術(shù)成功率為97.73%，高于對比組的86.36%；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，明顯低于對比組的18.18%，這說明子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療效果顯著，安全性高。清宮手術(shù)難度較大，若沒有宮腔鏡的輔助，容易過度傷害子宮內(nèi)膜，增加出血、穿孔風(fēng)險[5]。宮腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)傷口小，且能有效探查患者的子宮內(nèi)部情況，讓手術(shù)操作更為精準(zhǔn)。在此之前，為患者進(jìn)行子宮動脈栓塞，能及時抑制病灶生長，防止妊娠破裂，阻礙瘢痕妊娠的血運(yùn)，最大限度保證了宮腔鏡清宮手術(shù)效果[6]。子宮動脈栓塞在臨床應(yīng)用中有一定的局限性，其有可能無法完全促使絨毛、胎盤壞死，所殘留的組織再生率高，進(jìn)而影響手術(shù)成功率[7]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中進(jìn)行子宮動脈栓塞和宮腔鏡治療，能減少感染等并發(fā)癥發(fā)生，讓血β-HCG恢復(fù)正常水平，縮短治療周期，而且消除瘢痕組織效果理想，治療成功率高，患者預(yù)后更好。