韓娟，王怡，王超，魏曉云，張海珍

1.北京萬(wàn)柳美中宜和婦兒醫(yī)院，北京 100089；2.北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院，北京 100079

產(chǎn)程發(fā)熱為產(chǎn)婦分娩期常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)， 其發(fā)生因素復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，如體力消耗、宮內(nèi)感染等。 由于引起發(fā)熱的原因不同，其治療方法、預(yù)后也就不同。 因體力消耗引起的產(chǎn)程發(fā)熱， 新生兒娩出后，體溫隨之恢復(fù)正常，只需增加退熱治療或補(bǔ)充水分即可。 而因?qū)m內(nèi)感染引起的發(fā)熱會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康[1-2]。有學(xué)者表示，宮內(nèi)感染可直接影響子宮收縮功能，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)，提升不良妊娠發(fā)生率，影響母嬰安全[3]。需要采取有效的干預(yù)措施，以保證母嬰安全，降低不良妊娠發(fā)生率[4]。因此，對(duì)產(chǎn)程發(fā)熱類(lèi)別進(jìn)行鑒別，基于產(chǎn)婦實(shí)際情況，及時(shí)終止妊娠，對(duì)保障產(chǎn)婦、胎兒健康具有顯著價(jià)值[5]。 基于此，該研究選取2019年1月—2020年12月收治的產(chǎn)程發(fā)熱產(chǎn)婦126 例為研究對(duì)象， 探求產(chǎn)程發(fā)熱與宮內(nèi)感染之間的相關(guān)性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇收治的產(chǎn)程發(fā)熱產(chǎn)婦126 例為研究對(duì)象，按是否發(fā)生宮內(nèi)感染，將其分成參照組（未發(fā)生宮內(nèi)感染）和研究組（發(fā)生宮內(nèi)感染）。參照組90 例，年齡21～35 歲，平均（28.46±2.19）歲。 研究組36 例，年齡20～36 歲，平均（28.59±2.27）歲。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，入組產(chǎn)婦自愿參與，在研究人員指導(dǎo)下簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)程發(fā)熱：產(chǎn)前2 d（48 h）內(nèi)，孕婦體溫（T）始終≥37.5℃，直至新生兒娩出；②宮內(nèi)感染：T≥38.0℃；心率快，孕婦、胎兒≥100 次/min、160次/min；陰道分泌物有異味和子宮張力大；③實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC≥15×109/L、 中性粒細(xì)胞≥95%；CRP≥20 mg/L；④宮頸分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性；新生兒耳、咽拭子培養(yǎng)及病理學(xué)檢查陽(yáng)性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用相關(guān)藥物治療者；②合并甲亢者。

1.2 方法

分析方法： 回顧性分析入組產(chǎn)婦的臨床資料和診療資料，資料整理，分析組間差異，將存在明顯差異的項(xiàng)目進(jìn)行列表，然后對(duì)其進(jìn)行有效分析。

檢查方式：白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）：取外周靜脈血5 mL（入院時(shí)、產(chǎn)時(shí)），離心分離15 min（3 000 r/min），取上清液，低溫（-20℃）貯存20 min。 用Quantikine IL-6、IL-8 定量試劑盒（美國(guó)R&D Systems，lnc） 測(cè)試細(xì)胞因子分析產(chǎn)婦的IL-6水平、IL-8 水平。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組體質(zhì)指數(shù) （BMI）、 胎心率、 白細(xì)胞（WBC）、CRP、IL-6 水平、IL-8 水平， 同時(shí)對(duì)比兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，包括胎膜早破、羊水糞染。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BMI、 胎心率、WBC、CRP、IL-6、IL-8 水平比較

研究組BMI、WBC 均高于參照組； 胎心率、IL-6、IL-8 均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組BMI、胎心率、WBC、CRP、IL-6、IL-8 水平比較（±s）

表1 兩組BMI、胎心率、WBC、CRP、IL-6、IL-8 水平比較（±s）

組別參照組（n=90）研究組（n=36）t 值P 值BMI（kg/m2）26.98±2.19 28.36±2.12 3.270 0.001胎心率（次/min）158.46±22.29 171.36±23.26 2.889 0.004 WBC（×109/L）7.69±2.37 15.35±2.56 15.489<0.001 CRP（mg/L）10.13±1.26 12.69±1.32 10.164<0.001 IL-6（ng/L） IL-8（ng/L）202.79±25.23 242.68±25.36 8.006<0.001 182.67±20.13 235.78±20.34 13.339<0.001

2.2 兩組BMI、 胎心率、WBC、CRP、IL-6、IL-8 水平敏感度及特異度分析

多元Logistic 回歸分析顯示，WBC、CRP 曲線下面積均>0.60，其中WBC 敏感度為66.67%，截點(diǎn)值10.16×109/L；CRP 的特異度為85.71%， 截點(diǎn)值14.11 mg/L。 見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

參照組胎膜早破2 例，羊糞糞染4 例，總發(fā)生率為6.67%（6/90）；研究組胎膜早破6 例，羊水糞染7例，總發(fā)生率為36.11%（13/36）。 研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于參照組（36.11% vs 6.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)程發(fā)熱在產(chǎn)婦妊娠期較常見(jiàn)， 是母嬰安全的重要影響因素。 產(chǎn)程發(fā)熱需要鑒別的情況有： ①泌尿、生殖等系統(tǒng)感染；②甲亢等系統(tǒng)疾??；③前列腺素類(lèi)（引產(chǎn)藥物）、鹽酸利托君（保胎藥物）等；④環(huán)境溫度、鎮(zhèn)痛分娩、脫水等肺感染因素。 宮內(nèi)感染也較為常見(jiàn)，伴有宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦，通常伴有明顯的子宮收縮異常癥狀，必須盡快終止妊娠，以預(yù)防出現(xiàn)羊水感染、新生兒窒息、發(fā)熱等癥狀，降低產(chǎn)婦產(chǎn)褥癥、產(chǎn)后大出血發(fā)生率[6-7]。通常情況下，若較短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩困難，則改用剖宮產(chǎn)終止妊娠，以保證母嬰安全。 現(xiàn)階段，臨床格外關(guān)注產(chǎn)程發(fā)熱，但由于因產(chǎn)婦體力消耗、宮內(nèi)感染引起的產(chǎn)程發(fā)熱，二者區(qū)分難度較高，導(dǎo)致效果欠佳[8]。產(chǎn)程發(fā)熱宮內(nèi)感染產(chǎn)婦，在其妊娠終止后， 雖然體溫恢復(fù)正常， 但其病理分析、術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果沒(méi)有達(dá)到臨床預(yù)期，尚無(wú)宮內(nèi)感染判斷證據(jù)。 而且，就當(dāng)前現(xiàn)狀而言，宮內(nèi)感染的診斷準(zhǔn)確性、病理符合率不盡人意，故探求一種有效、針對(duì)性的宮內(nèi)感染判斷方式十分重要[9-10]。

該文研究以產(chǎn)程發(fā)熱產(chǎn)婦為分析對(duì)象， 并分析了產(chǎn)時(shí)發(fā)熱宮內(nèi)感染的特點(diǎn)。在BMI、胎心率、WBC、IL-6、IL-8 水 平 比 較：BMI、WBC 研究 組 高 于 參 照組，胎心率、IL-6、IL-8 水平高于參照組（P＜0.05）。提示除其他原因引起的發(fā)熱外，BMI、 胎心率、WBC、IL-6、IL-8 等是診斷宮內(nèi)感染的敏感指標(biāo)，提示其臨床可疑患者。 研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于參照組（36.11% vs 6.67%）（P＜0.05）。 提示產(chǎn)婦產(chǎn)程發(fā)熱原因與胎膜早破、羊水糞染有關(guān)，臨床必須對(duì)胎膜早破、羊水糞染等因素加以關(guān)注和重視。 劉珍珍[11]表示， 產(chǎn)程發(fā)熱宮內(nèi)感染產(chǎn)婦的BMI、 胎心率、WBC、IL-6、IL-8 水平與單純產(chǎn)程發(fā)熱產(chǎn)婦存在明顯差異，故可以將其作為單純產(chǎn)程發(fā)熱、 產(chǎn)程發(fā)熱宮內(nèi)感染產(chǎn)婦鑒別診斷的有效方式。 這與張平世[12]研究結(jié)果大致相同。 既往胎膜早破、宮內(nèi)感染相關(guān)性研究中，與單純產(chǎn)程發(fā)熱產(chǎn)婦的胎膜早破發(fā)生率相比， 合并宮內(nèi)感染產(chǎn)婦的胎膜早破發(fā)生率更低， 提示保持胎膜完整性具有預(yù)防宮內(nèi)感染的效果。 但目前臨床仍未明確羊水糞染的作用機(jī)制，但正如該研究顯示，羊水糞染和宮內(nèi)感染存在密切相關(guān)性[13-15]。

朱暉等[16]顯示，單純產(chǎn)程發(fā)熱產(chǎn)婦的WBC、CRP水平， 與產(chǎn)程發(fā)熱宮內(nèi)感染產(chǎn)婦的WBC、CRP 水平存在明顯差異， 而且預(yù)測(cè)絨毛膜羊膜炎中， 應(yīng)用WBC、CRP 的特異度、靈敏度較高。 在該次研究中，多元Logistic 回歸分析顯示：WBC、CRP 曲線下面積均>0.60，其中WBC 敏感度為66.67%，截點(diǎn)值10.16×109/L；CRP 的特異度為85.71%，截點(diǎn)值14.11 mg/L。并且在宮內(nèi)感染早期診斷中，IL-6 的靈敏度較高。相比于常規(guī)指標(biāo)（CRP、TNF），IL-6 敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均超過(guò)90%[17]。 且與IL-6 指標(biāo)做比較，IL-8 這一指標(biāo)的診斷價(jià)值在明確感染、新生兒檢測(cè)中突顯。羊水中存在著較多的IL-6， 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮內(nèi)感染時(shí)，IL-6 水平明顯提升。 在相同條件下，IL-8 水平也會(huì)明顯提升[18]。 由此可見(jiàn)，在宮內(nèi)感染的臨床診斷中，IL-6、IL-8 憑借較高的特異度和敏感度， 故IL-6、IL-8 可作為其診斷方式。 又有學(xué)者指出，羊膜腔感染與IL-6、IL-8 水平存在密切相關(guān)性。 在臍帶血中，IL-6、IL-8 的特異度較高，高達(dá)90%以上[19]。由于臍帶血檢測(cè)受限，并且在羊水檢測(cè)過(guò)程中，容易出現(xiàn)較為明顯的陰道細(xì)菌污染現(xiàn)象， 故在該次研究中對(duì)IL-6、IL-8 的檢測(cè)方式是外周血檢驗(yàn)而不是羊水檢驗(yàn)。

妊娠為一特殊生理時(shí)期，隨著妊娠期的增加，產(chǎn)婦血容量明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)WBP、CRP水平也隨之升高[20]。 這充分表明了隨著產(chǎn)婦孕周的加深，產(chǎn)婦血容量增加，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)WBC水平明顯升高（生理性），其中最為明顯的就是CD64水平提升。 在絨毛膜羊膜炎的敏感度、 特異度上，WBC、CRP 的特異度較高， 但二者靈敏度并無(wú)明顯差異[21-22]。雖然在宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中存在明顯優(yōu)勢(shì)， 但仍有空間可以進(jìn)步， 故在今后宮內(nèi)感染診斷中，需探求一種敏感度高、特異度高的診斷指標(biāo)。

綜上所述，在產(chǎn)婦產(chǎn)程發(fā)熱發(fā)生中，其主要原因是胎膜早破、羊水糞染等，這與宮內(nèi)感染的發(fā)生、發(fā)展存有密切相關(guān)性。單純產(chǎn)程發(fā)熱產(chǎn)婦中，產(chǎn)程發(fā)熱宮內(nèi)感染產(chǎn)婦的BMI、 胎心率、WBC、IL-6、IL-8 水平存在明顯差異。因此，可將上述指標(biāo)作為臨床對(duì)宮內(nèi)感染的診斷和標(biāo)準(zhǔn)， 故可以在臨床診斷中結(jié)合上述指標(biāo)來(lái)判斷產(chǎn)程發(fā)熱與宮內(nèi)感染的相關(guān)性， 但臨床仍需進(jìn)一步開(kāi)展研究探求更高靈敏度、 特異度的診斷標(biāo)準(zhǔn)。