季常見

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)三科，山東濟寧 272200

冠心病為冠狀動脈粥樣硬化引起動脈狹窄并致使心肌缺血缺氧的綜合征，可繼發(fā)心絞痛，隨著患者病情的進展，心絞痛癥狀將不斷加重，且心電圖檢查伴隨明顯改變[1]。 通常對冠心病心絞痛，通過舌下含服硝酸甘油能夠緩解， 但在病情嚴(yán)重時該方案效果不佳，可配合氯吡格雷抗血小板聚集，改善心肌細胞代謝以及血管內(nèi)皮功能， 以控制冠心病心絞痛患者的病情。 近年來，研究指出，動脈粥樣硬化的發(fā)生與炎性病變存在一定關(guān)聯(lián)， 且炎性反應(yīng)也會加劇心肌損傷，影響患者心功能[2-3]。曲美他嗪也是臨床常用抗心絞痛藥物，能夠通過影響心肌細胞的新陳代謝，減輕機體炎性反應(yīng)，可促進心肌細胞的恢復(fù)，減少心肌再灌注損傷[4]。 為提高對冠心病心絞痛患者的治療效果，該次研究選擇醫(yī)院2020年1—12月收治的冠心病心絞痛患者90 例為研究對象， 通過隨機對照，探討曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院收治的冠心病心絞痛患者90 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整；③心電圖檢查提示存在心肌缺血；④存在心絞痛典型癥狀；⑤非過敏體質(zhì)；⑥對研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)疾病者；②合并其他器質(zhì)性病變者；③合并出血性疾病者；④全身急慢性感染者；⑤心肌梗死者；⑥不同意參與研究者。 研究已申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 按照隨機數(shù)表法將90例患者分為兩組，各45 例。 對照組男24 例，女21例；年齡40～85 歲，平均（65.94±7.11）歲；病程1～17年，平均（5.10±1.94）年。 研究組男25 例，女20 例；年齡39～82 歲，平均（66.15±7.42）歲；病程1～16年，平均（5.15±1.87）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均常規(guī)使用硝酸脂類、β 受體阻滯劑等治療，并調(diào)節(jié)血脂、血壓、血糖等。對照組加用硫酸氫氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg）治療，1 次/d，75 mg/次，持續(xù)用藥4 周。 研究組則在對照組的基礎(chǔ)上口服鹽酸曲美他嗪片（國藥準(zhǔn)字H20073709，規(guī)格：20 mg），2 次/d，20 mg/次，持續(xù)用藥4 周。 兩組均在治療4 周后評價療效。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組心絞痛療效比較。顯效：心絞痛癥狀分級下降2 級，癥狀消失；有效：心絞痛癥狀分級降低1級；無效：未見明顯改變或病情進展。總有效率=顯效率+有效率。②兩組心電圖療效比較。顯效：心電圖復(fù)常；有效：心電圖ST 段回升＞0.05 mV 但未達到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置、T 波變淺、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：未見明顯改善或加重。總有效率=顯效率+有效率。 ③兩組心功能比較，指標(biāo)設(shè)定為左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、氨基末端pro 腦鈉肽（NT-proBNP）水平。 LVEF 在治療前后通過心臟超聲檢查確定，NT-proBNP 檢測則采集患者治療前后空腹靜脈血5 mL，在3 000 r/min 下離心并分離血清后進行檢測。④兩組血清炎性因子水平比較， 指標(biāo)設(shè)定為腫瘤壞死因子（TNF）-α、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、人內(nèi)皮素（ET）-1。 采集治療前后空腹靜脈血分離血清，TNF-α、hs-CRP 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，ET-1 采用放射免疫法檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心絞痛療效比較

研究組心絞痛治療總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者心絞痛療效比較[n（%）]

2.2 兩組心電圖療效比較

研究組心電圖治療總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者心電圖療效比較[n（%）]

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前， 兩組LVEF、NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，兩組LVEF 水平上升，NT-proBNP 水平下降，且研究組LVEF 水平高于對照組，NT-proBNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05

組別LVEF（%）治療前 治療后NT-proBNP（ng/mL）治療前 治療后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值45.12±3.38 44.91±3.42 0.293 0.770(49.14±4.46)*(53.67±5.01)*4.530<0.001 3.26±1.06 3.40±1.12 0.609 0.544(1.61±0.44)*(1.12±0.40)*5.528<0.001

2.4 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組TNF-α、hs-CRP、ET-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，兩組TNF-α、hs-CRP、ET-1 水平均降低，且研究組水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05

組別TNF-α（ng/L）治療前 治療后hs-CRP（mg/L）治療前 治療后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值42.28±6.77 41.94±6.90 0.236 0.814(34.15±4.24)*(21.68±4.33)*13.803<0.001 7.94±1.26 8.05±1.19 0.426 0.671(4.06±1.08)*(2.52±0.84)*7.551<0.001 ET-1（ng/L）治療前 治療后112.15±24.26 115.07±25.18 0.560 0.577(84.23±12.04)*(71.35±10.93)*5.313<0.001

3 討論

冠心病心絞痛的發(fā)病機制為粥樣硬化斑塊的形成， 而在斑塊不穩(wěn)定、 繼發(fā)性破潰以及出血的情況下， 將導(dǎo)致內(nèi)皮膠原纖維的暴露， 進而激活凝血因子，促進血小板聚集。 如果斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分較多，巨噬細胞的聚集將會增加，可誘導(dǎo)活化炎性因子，加快血栓形成，進而誘發(fā)不同程度的冠狀動脈管腔阻塞，影響心肌血氧的正常供應(yīng)[6-7]。 目前臨床治療冠心病心絞痛仍然以藥物治療為主， 氯吡格雷與曲美他嗪均屬于常用藥物。 其中氯吡格雷屬于二磷酸受體拮抗劑，其代謝活性產(chǎn)物可和血小板進行特異性結(jié)合，抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)復(fù)合物的活化， 能夠?qū)寡“寰奂?，起到抗凝作用[8-9]。而曲美他嗪則屬于3 酮酰輔酶A 硫解酶抑制劑，能夠抗心肌缺血，可提高冠脈血流量，緩解心肌細胞缺血，能夠維持ATP 穩(wěn)定，也能夠提高心臟收縮力，提高心排血量，并可抑制脂質(zhì)過氧化，清除氧自由基，可下調(diào)炎癥因子的表達，減輕炎癥刺激[10-11]。 另也有觀點認為，曲美他嗪有較強抗凝血作用，也能夠影響機體纖溶功能。通過曲美他嗪與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮協(xié)同作用，能夠在改善外周循環(huán)阻力、減少血小板黏附的基礎(chǔ)上，改善心血管系統(tǒng)的氧利用率，并下調(diào)機體炎癥反應(yīng)，能夠提高對冠心病心絞痛的治療效果[12-13]。 該研究中，研究組在采用曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療后， 心絞痛、心電圖治療總有效率分別為86.67%、88.89%，均高于對照組64.44%、68.89%（P＜0.05）， 說明該用藥方案能夠有效控制患者心絞痛癥狀， 促進心電圖復(fù)常。 沈琳等[14]研究中，觀察組在聯(lián)合采用曲美他嗪、氯吡格雷治療后，心絞痛、心電圖治療總有效率分別為86.1%、88.4%， 均高于對照組65.1%、69.8%（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致，進一步證實了該用藥方案對治療冠心病心絞痛的價值。

而在心功能指標(biāo)上，LVEF 是反應(yīng)左心收縮功能的重要指標(biāo)，NT-proBNP 則是反映心肌灌注損傷的靈敏指標(biāo)。該研究結(jié)果中，研究組治療后LVEF 水平為（53.67±5.01）%，高于對照組；NT-proBNP 水平為（1.12±0.40）ng/mL，低于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)用曲美他嗪與氯吡格雷可促進心肌收縮， 改善心肌灌注損傷。分析原因為，曲美他嗪可直接作用于心肌細胞，抑制細胞代謝中脂肪酸的氧化、磷酸化，能夠提高心肌細胞缺氧耐受能力， 也可調(diào)節(jié)并清除氧自由基，保護細胞功能、結(jié)構(gòu)的完整，故能夠改善患者的心功能[15-16]。 張浩[17]研究中，觀察組在聯(lián)用氯吡格雷與曲美他嗪治療后，LVEF、NT-proBNP 水平分別為（49.65±5.17）%、（1.36±0.57）ng/mL， 均優(yōu)于對照組（P＜0.05），也佐證了該方案對改善心肌損傷的價值。而在血清炎性因子水平上，該研究中，治療后研究組TNF-α、hs-CRP、ET-1 水平分別為（21.68±4.33）ng/L、（2.52±0.84）mg/L、（71.35±10.93）ng/L，均低于對照組（P＜0.05），說明該用藥方案可減輕機體炎性反應(yīng)，能夠減輕冠脈損傷。 而楊莉等[18]研究中，聯(lián)合組聯(lián)用曲美他嗪與氯吡格雷治療后，TNF-α、hs-CRP、ET-1 水平分別（25.64±4.32）ng/L、（2.72±1.12）mg/L、（74.32±9.00）ng/L， 均低于曲美他嗪組與氯吡格雷組 （P＜0.05），這也佐證了聯(lián)合用藥對減輕機體炎性反應(yīng)的作用。

綜上所述， 對冠心病心絞痛患者采用曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療效果理想， 能夠有效改善患者的心絞痛癥狀與心電圖指標(biāo)，并可提高患者心功能，減輕機體炎性反應(yīng)，有利于減少心血管系統(tǒng)損傷。