孫曉曉，王文娟，劉靖美，陳可斌，王均志

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島醫(yī)院心內(nèi)科，山東青島 266109

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續(xù)存在的心室泵血或充盈能力低下， 導(dǎo)致心臟功能逐步惡化， 是臨床大多數(shù)心血管疾病在晚期的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留，致死率較高，常見于老年人[1-2]。 而多數(shù)老年CHF 患者有高血壓、動脈硬化，明顯加劇了心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心衰速度加快[3]。 目前臨床對于老年高血壓合并CHF 患者多用美托洛爾，其是一種β 受體阻滯劑，能夠在短時間內(nèi)抑制血管收縮，降低心肌耗氧量，且增強心肌細(xì)胞對低氧應(yīng)激的耐受能力，從而起到改善心功能的作用， 但大劑量用藥可能會出現(xiàn)心動過緩、頭暈、腸胃不適等癥狀[4]。 曲美他嗪是一種抗心絞痛、心血管的藥物，其通過維持細(xì)胞在缺氧情況下的能量代謝、調(diào)控血壓，起到平衡血流運動并保護心肌細(xì)胞的作用，緩解心絞痛[5]。 該研究選取該院2019年5月—2020年9月收治的110 例老年高血壓合并CHF 患者作為研究對象，旨在探討老年高血壓合并慢性心衰應(yīng)用曲美他嗪與美托洛爾治療的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院110 例老年高血壓合并CHF 患者進行研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法，分為對照組（55 例）與觀察組（55 例）。對照組：男31 例，女24 例；年齡65～85 歲，平均（75.48±3.65）歲。 觀察組：男27 例，女28例；年齡65～88 歲，平均（76.39±4.12）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過心功能等相關(guān)檢查確診； 所有患者及家屬對該研究知情同意； 伴有老年高血壓合并慢性心衰癥狀等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死急性期者；對該研究藥物過敏者等。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組口服美托洛爾（國藥準(zhǔn)字H20073972，規(guī)格：50 mg/片），口服，25 mg/次，2 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上， 口服鹽酸曲美他嗪片（國藥準(zhǔn)字H2006 5167，規(guī)格：20 mg/片），口服，20 mg/次，2 次/d。 兩組治療時間均為兩個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組治療前后心率、 血壓的變化使用心電監(jiān)護儀檢測。 ②兩組治療前后胸骨旁左心長軸切面的左心室舒張末期內(nèi)徑 （left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀測量， 并通過超聲診斷儀自動計算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。③采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）和輔助性T 細(xì)胞-17（Th17）的含量（需分別于治療前后抽取所有患者靜脈血5 mL，離心收集細(xì)胞）。 ④兩組治療期間發(fā)生惡心、頭痛、嘔吐、食欲不振、便秘不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心率、收縮壓和舒張壓比較

兩組治療后心率、收縮壓、舒張壓數(shù)值均較治療前下降， 且觀察組低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后心率、收縮壓和舒張壓比較(±s)

表1 兩組患者治療前后心率、收縮壓和舒張壓比較(±s)

注：與同組治療前比，*P＜0.05

組別心率(次/min)治療前 治療后收縮壓(mmHg)治療前 治療后對照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值107.32±10.54 107.84±10.09 0.264>0.05（96.45±9.03）*（85.44±8.62）*6.541<0.05 144.21±11.17 143.63±11.78 0.265>0.05（132.29±8.35）*（125.78±7.64）*4.266<0.05舒張壓(mmHg)治療前 治療后95.07±6.54 94.84±6.28 0.188>0.05（88.69±6.43）*（85.47±6.37）*2.638<0.05

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較

兩組治療后LVESD、LEVDD 水平均較治療前降低， 且觀察組較對照組更低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后LVEF 水平均較治療前升高，且觀察組較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與同組治療前比，*P＜0.05

組別LVESD(mm)治療前 治療后LVEDD(mm)治療前 治療后對照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值43.49±2.48 43.89±2.31 0.875>0.05（37.84±2.48）*（33.29±2.87）*8.896<0.05 64.50±4.76 64.43±4.29 0.081>0.05（58.69±3.53）*（54.37±3.88）*6.108<0.05 LVEF(%)治療前 治療后42.68±3.55 43.94±3.18 1.961>0.05（49.63±4.28）*（51.35±4.71）*2.004<0.05

2.3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較

與治療前相比， 治療后兩組患者外周血CD4+CD25+Treg 的含量均升高， 且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而外周血Th17 的含量均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與同組治療前比，*P＜0.05

組別CD4+CD25+Treg/CD4+治療前 治療后Th17/CD4+治療前 治療后對照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值4.15±0.78 4.58±0.83 2.800>0.05（7.32±1.81）*（9.85±1.76）*7.432<0.05 3.58±1.21 3.87±1.17 1.278>0.05（1.37±0.26）*（0.58±0.12）*20.460<0.05

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率（3.63%）較對照組（21.81%）更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

高血壓、高血糖、高血脂并稱為“三高”癥，且是一種慢性疾病， 屬于多種因素共同作用產(chǎn)生的疾病類型，而高血壓同時屬于基礎(chǔ)性疾病之一，可能誘發(fā)產(chǎn)生多種其他疾病，比如心腦血管疾病[7]。 通常情況下，高血壓發(fā)生時沒有顯著的臨床癥狀，且病情發(fā)展速度也較為緩慢， 甚至患者病情處于較為嚴(yán)重的狀態(tài)下也不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)出頭暈、頭脹癥狀[8]。 而當(dāng)患者病情處于嚴(yán)重情況下，則可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，比如CHF，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[9]。 CHF 的發(fā)病機制多是由心血管疾病并發(fā)引起，患者免疫系統(tǒng)紊亂、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，使左心室收縮功能障礙，引起血氧含量降低、心肌受損，加劇病情惡化[10]。 美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，能夠抑制心收縮率、 延緩房室傳導(dǎo)時間和改善心肌順應(yīng)性，但美托洛爾易出現(xiàn)藥物中毒等不良反應(yīng)[11]。

該研究結(jié)果顯示， 治療后觀察組患者的LVESD（33.29±2.87）mm、LEVDD（54.37±3.88）mm 水平均較對照組更低；治療后觀察組LVEF（51.35±4.71）%水平均較對照組更高（P＜0.05），該結(jié)果和孫保鋒[12]研究結(jié)果[治療后觀察組患者的LVESD （35.78±2.85）mm、LEVDD（54.37±3.81）mm 水平均較對照組更低；治療后觀察組LVEF（49.36±2.67）%水平較對照組更高]相一致，表明使用曲美他嗪治療老年心力衰竭患者療效確切。 分析原因：曲美他嗪是一種新型的3-酮脂酰輔酶A 硫解酶抑制劑，其能保護細(xì)胞正常代謝、阻止細(xì)胞內(nèi)腺嘌呤核苷三磷酸水平的下降，從而保證離子泵的正常功能，平衡血流運動，改善心肌缺血和左心功能[13]。 LVEF 主要是從容積角度反映機體心室功能的狀態(tài)[14]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組治療后心率、收縮壓、舒張壓水平和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），提示曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾可有效降低老年高血壓合并CHF 患者的血壓，安全性較高，與羅瑤等[15]研究結(jié)果一致。 機體免疫系統(tǒng)微環(huán)境紊亂可導(dǎo)致Th17 含量升高，Th17 在患者血漿或斑塊中的高表達會導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定甚至破裂， 從而引起局部炎癥反應(yīng)，加劇心肌損傷，因此Th17 是評估CHF 病情的重要指標(biāo)[16]。 外周血CD4+CD25+Treg 是維持患者免疫穩(wěn)態(tài)和免疫耐受的重要因子，其含量升高可以抑制Th17 的過度亢進，穩(wěn)定機體免疫功能[17]。 曲美他嗪作為免疫抑制劑，通過抑制T 淋巴細(xì)胞活化和激活，維持機體免疫穩(wěn)態(tài)，從而減輕心肌損傷。 梁國君等[18]研究提示，高血壓合并慢性心力衰竭患者經(jīng)治療后， 治療組CD4+CD25+Treg 較對照組明顯上升，與該研究結(jié)果相符。 該研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者外周血CD4+CD25+Treg 的含量高于對照組，而外周血Th17 含量低于對照組，提示曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾可有效改善老年高血壓合并CHF 患者免疫耐受，促進病情恢復(fù)。

綜上所述， 曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾可有效改善老年高血壓合并CHF 患者的心率與血壓，同時維持機體免疫穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)定心功能，安全性較高，值得臨床推廣。