王紅艷，姚愛琴，董志輝，王軍委，李華麗

（河南省洛陽市中心醫(yī)院周山院區(qū)1.急診科；2.影像科，洛陽 471000）

急性缺血性腦卒中（AIS）是神經(jīng)內(nèi)科常見的急重性病癥，發(fā)病率約占腦梗死的70%～80%，給家庭與社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。AIS患者入院到溶栓治療時(shí)間（DNT）每減少15 min，則在院死亡率降低5%，故快速診斷，盡早實(shí)施再灌注治療可能挽救“半暗帶”區(qū)的腦細(xì)胞，以提高患者生存率[2]。針對AIS臨床多選擇溶栓治療，但存在嚴(yán)格的時(shí)間窗，對于無法判斷卒中時(shí)間的醒后卒中患者，常會被排除在再灌注治療之外[3]。對于有條件的醫(yī)院可在AIS治療決策中運(yùn)用多模式影像評估來選擇合適的患者的治療方式，而腦卒中綠色通道是減少DNT時(shí)間的有效措施[4]。因此，多模式及個(gè)體化的影像技術(shù)配合腦卒中綠色通道在臨床中有很好的應(yīng)用前景。本研究分析電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MR）快速檢查在急性缺血性腦卒中（AIS）急救綠色通道中的實(shí)踐與效果，為臨床治療提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2021年8月我院急診收治的100例醒后卒中患者，女46例，男54例；年齡60～75歲，平均年齡（68.32±2.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間不明的卒中，尤其是睡前正常，醒后新發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀患者；非出血性卒中患者；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等重要臟器功能異常；昏迷；既往有動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對入組患者選多模態(tài)MR檢查，若患者存在MR檢查禁忌癥（如金屬植入物、心臟起搏器、幽閉恐怖癥等患者）則選擇多模態(tài)CT檢查。（1）MR。西門子aero1.5T磁共振掃描儀及8通道相控陣線圈。多模態(tài)MR檢查時(shí)先掃彌散加權(quán)成像（DWI），再掃描T2-FLAIR序列，隨后掃描T2*或磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列，根據(jù)該三個(gè)序列圖像迅速為臨床進(jìn)行再灌注治療提供決策；對于DWI/FLAIR不匹配患者取掃描間內(nèi)邊掃描邊靜脈溶栓方式，溶栓的同時(shí)繼續(xù)掃描MRA、ASL及常規(guī)T1WI、T2WI序列。對于DWI/FLAIR匹配患者，繼續(xù)掃描MRA、ASL及常規(guī)T1WI、T2WI序列，以便進(jìn)一步指導(dǎo)血管內(nèi)治療方案的制定。若患者處于靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，則掃描間內(nèi)邊掃描邊靜脈溶栓方式，同時(shí)繼續(xù)掃描ASL、MRA及常規(guī)T1WI、T2WI序列；對超窗患者繼續(xù)ASL、MRA及常規(guī)T1WI、T2WI序列，以便進(jìn)一步指導(dǎo)血管內(nèi)治療方案的制定。（2）CT。采用東芝Aquilion ONE 320排螺旋CT、東芝Aquilion 16排螺旋CT及Philip ingennity Flex 16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行CT掃描。用CTA、平掃及CT灌注掃描等掃描方式，綜合評價(jià)患者血管及腦功能區(qū)域。320排CT Toshiba Aquilion ONE：頭顱平掃、軸掃，管電流300 mAs，管電壓120 KV，Rot.Time 1.5s，準(zhǔn)直4.0 mm×4;16排Philip ingennity Flex螺旋CT：頭顱平掃、軸掃，管電流250 mAs，管電壓120 kV，Rot.Time 1.75s準(zhǔn)直1.5 mm×16；多模態(tài)CT：腦灌注管電壓80 kV，管電流233 mAs Rot.Time 0.75 s，0.5×320，Olrich高 壓 注 射 器E3 05017造影劑：用5.0 mL/s注射速率注射50 mL優(yōu)維顯370。多模態(tài)CT：320排頭頸CTA：管電流150 mAs，管電壓120 kV，Rot.Time 1.5 s，準(zhǔn)直0.5 mm×80 pitch 0.813，Olrich高壓注射器E3 05017造影劑，用5.0 mL/s注射速率注射65 mL優(yōu)維顯370。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較多模態(tài)MR、多模態(tài)CT入院到溶栓治療時(shí)間（DNT）；（2）比較多模態(tài)MR、多模態(tài)CT檢查患者治療前、治療后3個(gè)月神經(jīng)功能、預(yù)后情況。用改良Rankin量表（mRS）評估預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況[5]，總分為6分，死亡為6分；臥床不起，二便失禁，嚴(yán)重殘疾為5分；無法照顧自己身體，重度殘疾為4分；行走不需幫助，中度殘疾為3分；輕度殘疾，以前從事的活動(dòng)不能全部完成為2分；無明顯功能殘疾，有癥狀為1分；無癥狀為0分。mRS評分＞2分為預(yù)后不良，≤2分為預(yù)后良好。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分評估神經(jīng)功能[6]，總分為0～42分，其分值包括視野、意識水平、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等，分值高低與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，用（±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多模態(tài)MR、多模態(tài)CT的DNT時(shí)間比較100例患者中存在多模態(tài)MR檢查禁忌癥23例，多模態(tài)MR檢查DNT時(shí)間為（58.92±10.46）min，短于多模態(tài)CT的（87.05±16.45）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.811，P=0.000）。

2.2 多模態(tài)MR、多模態(tài)CT檢查患者神經(jīng)功能、預(yù)后情況比較 所有患者檢查前mRS評分、NIHSS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），多模態(tài)MR檢查者治療后mRS評分、NIHSS評分均低于多模態(tài)CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 多模態(tài)MR、多模態(tài)CT檢查患者神經(jīng)功能、預(yù)后情況比較（±s，分）

表1 多模態(tài)MR、多模態(tài)CT檢查患者神經(jīng)功能、預(yù)后情況比較（±s，分）

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3 討論

AIS梗死區(qū)域細(xì)胞會因缺氧缺血壞死，造成相關(guān)神經(jīng)損傷。但腦組織存在豐富的血供，加上腦血管側(cè)支循環(huán)，早期仍存在大量活性神經(jīng)細(xì)胞，若在有效的時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療，恢復(fù)缺血區(qū)域血供，對改善損傷患者預(yù)后至關(guān)重要[7-8]。醒后卒中是指睡前無卒中癥狀而覺醒后存在卒中癥狀，因患者無法判斷發(fā)病時(shí)間，常被排除在再灌注治療之外，造成患者預(yù)后不良。

多模態(tài)影像評估是個(gè)體化選擇患者的基礎(chǔ)，CT平掃、CT血管造影（CTA）、MR等是臨床診斷腦卒中的常用影像學(xué)手段，其中急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別腦腫瘤等非血管性病變，多模式CT中灌注CT可區(qū)別不可逆性與可逆性缺血，識別缺血半暗帶，對溶栓治療提供一定參考[9]。本研究結(jié)果顯示，多模態(tài)MR檢查DNT時(shí)間短于多模態(tài)CT，治療后mRS評分、NIHSS評分均低于多模態(tài)CT，提示急診多模態(tài)MR檢查可縮短DNT時(shí)間，減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善預(yù)后。多模式MR包含灌注加權(quán)成像（PWI）、DWI、SWI等，其中DWI可觀察微觀水分子流動(dòng)擴(kuò)散現(xiàn)象，當(dāng)腦缺血組織的細(xì)胞膜功能異常時(shí)，會造成水分子和細(xì)胞水腫的布朗運(yùn)動(dòng)減弱，在DWI成像時(shí)呈高信號強(qiáng)度，提示缺血的腦組織處于細(xì)胞毒性水腫階段。而DWI可在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)便可發(fā)現(xiàn)缺血灶，早期可確定病灶大小、部位與時(shí)間，早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶敏感性較高。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，若患者存在彌散—灌注不匹配而PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常，提示可能存在缺血半暗帶，及時(shí)對患者實(shí)施靜脈溶栓治療，有助于改善患者預(yù)后。DWI/FLAIR不匹配（FLAIR未見明顯異常信號而DWI表現(xiàn)為高信號）可判斷患者發(fā)病組織時(shí)間窗，提示患者腦組織處于缺血水腫階段，此時(shí)給予溶栓治療，可經(jīng)缺血灌注挽救部分腦組織[10]。

綜上所述，急診多模態(tài)MR檢查可縮短AIS患者DNT時(shí)間，盡早給予相應(yīng)的治療，有效改善神經(jīng)功能與預(yù)后。