薛紅超

（河南省長葛市疾病預(yù)防控制中心，長葛 461500）

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，常累及肺部，由于缺乏特異性表現(xiàn)，肺結(jié)核易誤診為肺結(jié)節(jié)等肺部疾病[1-2]。目前臨床實(shí)踐中多采用痰涂片、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（pure protein derivative，PPD）試驗(yàn)等方法診斷結(jié)核病，但其常發(fā)生假陰性的情況[3]。然而結(jié)核感染T細(xì)胞γ-干擾素釋放試驗(yàn) （tuberculosis interferon-gamma release assay，TB-IGRA）是細(xì)胞免疫的體外診斷技術(shù)，已被認(rèn)為是檢測結(jié)核感染的首選手段[4-5]。結(jié)核分枝桿 菌 抗 體 （mycobacterium tuberculosis antibody，TB-Ab）檢測主要通過體液抗原抗體反應(yīng)來診斷結(jié)核感染[6]。本研究采用四種診斷方法對(duì)比分析，驗(yàn)證TB-IGRA、TB-Ab對(duì)結(jié)核病的診斷價(jià)值，以利于TB-IGRA、TB-Ab聯(lián)合檢測在臨床實(shí)踐中的推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年12月在疾控中心治療的216例疑似肺結(jié)核患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，肺結(jié)核病根據(jù)《WS 288-2017肺結(jié)核診斷》[7]標(biāo)準(zhǔn)診斷，肺部其他疾病診斷以《診斷學(xué)》（第9版）[8]為依據(jù)。216例疑似肺結(jié)核患者按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)分為肺結(jié)核組（n=151），男性92例，女性59例，平均年齡（56.03±18.45）歲，合并糖尿病5例；非肺結(jié)核組（n=65），男性42例，女性23例，平均年齡（55.78±18.07）歲，合并糖尿病4例。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似診斷肺結(jié)核患者；（2）近期未接受肺部疾病相關(guān)治療者；（3）本研究中患者或家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡性腫瘤患者；（2）存在嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者。

1.2 方法 （1）TB-IGRA檢測，采集患者靜脈血4 mL，肝素抗凝，2 h內(nèi)混勻后分裝到本底對(duì)照管（N）、測試管（T）及陽性對(duì)照管（P）中培養(yǎng)。 將培養(yǎng)管輕柔顛倒混勻5次后迅速置37℃培養(yǎng)，培養(yǎng)（22±2）h，培養(yǎng)管3000 r/min離心，取上清行酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測（試劑盒購自北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司），N＞400 pg/mL時(shí)需重新測定。陽性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：N≤400 pg/mL，T-N≥14 pg/mL，且≥N/4[9]。（2）TB-Ab檢測，采用膠體金技術(shù)檢測血清中結(jié)核桿菌抗體（試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司），嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是陽性：膜中央發(fā)現(xiàn)紅色斑點(diǎn)；弱陽性：膜中央發(fā)現(xiàn)淺紅色斑點(diǎn)。（3）痰涂片 采用抗酸染色鏡檢法觀察抗酸分枝桿菌，嚴(yán)格按照抗試劑盒說明書進(jìn)行操作，以每100個(gè)視野中抗酸分枝桿菌>3個(gè)為陽性。（4）PPD試驗(yàn)，于患者左前臂背側(cè)1/3處皮內(nèi)注射5IU PPD（北京祥瑞生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字S10960016），注射72 h后觀察皮膚反應(yīng)，以皮膚硬結(jié)大小為判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：陽性（+）為硬結(jié)≥5 mm，陰性（-）則為硬結(jié)<5 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，以[n，%]表示計(jì)數(shù)，資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；以(±s)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TB-IGRA、TB-Ab、痰涂片及PPD檢出陽性率比較TB-IGRA、TB-Ab對(duì)肺結(jié)核病變的陽性檢出率明顯高于非肺結(jié)核組（P<0.05）；且肺結(jié)核組中TB-IGRA、TB-Ab及PPD的陽性檢出率均顯著高于痰涂片鏡檢（P<0.01）。見表1。

表1 兩組TB-IGRA、TB-Ab、痰涂片、PPD陽性檢出率[n(%)]比較

2.2 四種檢測方式對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值 TBIGRA對(duì)肺結(jié)核的陽性預(yù)測值顯著高于痰涂片鏡檢，而其診斷靈敏度則顯著高于TB-Ab、痰涂片鏡檢及PPD（P<0.05）；TB-Ab對(duì)肺結(jié)核的陽性預(yù)測值及診斷靈敏度均顯著高于痰涂片鏡檢（P<0.05）；四種檢測方式對(duì)于肺結(jié)核病診斷的特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四種檢測方式對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值（%）

2.3 不同年齡組患者TB-IGRA、TB-Ab陽性檢出率比較 高齡患者的TB-IGRA、TB-Ab陽性檢出率明顯低于中青年患者（P<0.05）；各組TB-IGRA的陽性檢出率顯著高于TB-Ab（P<0.05）。見表3。

表3 不同年齡者的TB-IGRA、TB-Ab陽性檢出[n(%)]比較

3 討論

近年來，我國肺結(jié)核的發(fā)病率呈日漸增高趨勢(shì)，該病多由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）引起[10]。臨床實(shí)踐中多將病原學(xué)檢查作為診斷結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于我國人口普遍接種了卡介苗，該疫苗接種可影響結(jié)核感染的診斷準(zhǔn)確性[11]。不少研究[12]也曾表明：痰涂片鏡檢靈敏度較低，且常出現(xiàn)假陰性的情況。因此，尋找診斷準(zhǔn)確性更高的結(jié)核感染檢測方法已成為了目前臨床的研究熱點(diǎn)。Divya等[13]研究發(fā)現(xiàn)：MTB進(jìn)入機(jī)體后，可誘導(dǎo)產(chǎn)生致敏T細(xì)胞，機(jī)體再次受到CFP-10等抗原刺激后，T淋巴細(xì)胞可釋放γ-干擾素等，基于此可通過檢測血清中γ-干擾素含量，來判斷機(jī)體MTB感染情況。TB-IGRA則是通過ELISA法，測定T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ水平，可有效避免卡介苗接種人群引起的干擾，具有檢測迅速、靈敏度高的特點(diǎn)[14]。 李娜等[15]和李德新等[16]研究指出：TB-IGRA對(duì)結(jié)核疾病的診斷特異度為88.3%，對(duì)菌陽性肺結(jié)核病患者的診斷敏感度為81.9%。結(jié)核感染后，MTB可進(jìn)入人體，刺激產(chǎn)生多種特異性抗體，TB-Ab檢測可以利用微孔濾膜的可濾性，獲取IgG免疫抗體，該抗體與SPA膠體綴合物反應(yīng)后形成紅色斑點(diǎn)，便于觀察及操作，但有研究指出其診斷敏感性較低，易出現(xiàn)漏診的情況[17]。

本研究結(jié)果顯示：TB-IGRA對(duì)肺結(jié)核病變的陽性檢出率明顯高于TB-Ab及痰涂片鏡檢，與非肺結(jié)核組相比，TB-IGRA、TB-Ab對(duì)肺結(jié)核的陽性檢出率有明顯升高。陳瑋[18]報(bào)道稱，結(jié)核病患者中TB-IGRA陽性檢出率90.12%。另有王瓊等[19]研究指出，TB-Ab在肺結(jié)核的陽性檢出率為40.03%。提示TB-IGRA、TB-Ab均能有效判斷肺結(jié)核病變，但TB-IGRA的陽性檢出率更高。非結(jié)核感染者檢出陽性的原因可能為患者體內(nèi)存在MTB抗原并與決定簇進(jìn)行了特異性結(jié)合，或患者曾接種過卡介苗，現(xiàn)已發(fā)生鈣化。本研究結(jié)果還顯示，TB-IGRA對(duì)肺結(jié)核的陽性預(yù)測值及靈敏度均為90.07%，均顯著高于TB-Ab及痰涂片鏡檢；而與痰涂片鏡檢相比，TB-Ab對(duì)肺結(jié)核的診斷靈敏度則有顯著升高。范國萍等[20]研究報(bào)道稱，痰涂片對(duì)MTB的檢測靈敏度僅為33.67%，與本研究結(jié)果基本一致，提示痰涂片鏡檢診斷肺結(jié)核的靈敏度較差。以上說明，TBIGRA的檢測符合率及靈敏度均較高，雖然無法區(qū)分引發(fā)疾病的原因及結(jié)核所在病灶，但其仍作為診斷肺結(jié)核的有效方法。

然而，TB-IGRA技術(shù)也存在一定的局限性，其在海分枝桿菌、胃分枝桿菌等5種非結(jié)核桿菌中存在相同抗原，若機(jī)體發(fā)生上述非結(jié)核桿菌感染時(shí)，TB-IGRA難以將它們與MTB感染區(qū)分開來。本研究結(jié)果顯示：該檢測方式在非肺結(jié)核組也均有陽性檢出，且在肺結(jié)核患者的診斷中，TB-IGRA雖陽性檢出率最高，但特異度與TB-Ab、痰涂片鏡檢、PPD比較無明顯差異，分析四種檢測方法特異度均不高，可能和受卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌交叉反應(yīng)影響有關(guān)。王浩等[9]研究也曾報(bào)道稱，TBIGRA檢測仍可發(fā)生檢測假陰性的情況。提示雖然TB-IGRA可獲得較高陽性檢出率及靈敏度，但實(shí)際檢測中仍然存在假陽性或假陰性的情況。同時(shí)TB-IGRA假陰性還可與實(shí)驗(yàn)環(huán)境、操作技術(shù)及各區(qū)域人種的MTB滴度不同有關(guān)，因此進(jìn)行TBIGRA時(shí)需規(guī)范操作步驟，避免誤診。

本研究還發(fā)現(xiàn)：高齡（≥65歲）患者的TBIGRA、TB-Ab陽性檢出率明顯低于中青年患者，與王浩等[9]研究結(jié)果一致。分析原因可能與高齡患者機(jī)體免疫功能較中青年患者更差，而TB-IGRA、TB-Ab檢測易受免疫功能影響有關(guān)。

綜上所述，TB-IGRA及TB-Ab對(duì)于肺結(jié)核病的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)的痰涂片及PPD方法。與TB-Ab、痰涂片、PPD相比，TB-IGRA對(duì)肺結(jié)核疾病的陽性預(yù)測值及靈敏度均較高，具有一定的應(yīng)用前景。但TB-IGRA檢測結(jié)果可能受到年齡、操作技術(shù)等因素的影響，可能存在特異性不高的情況，臨床實(shí)踐中需結(jié)合其他診斷技術(shù)綜合判斷肺結(jié)核感染情況。同時(shí)本研究還存在不足，如研究樣本較小等，未深入研究影響TB-IGRA、TB-Ab陽性檢出率的危險(xiǎn)因素等，未來需進(jìn)行大樣本研究。