李歡歡，王志忠，周群，宋劼

（1.江西省婦幼保健院麻醉科，南昌 330006；2.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006）

隨著國(guó)家三孩政策的開放，以及產(chǎn)婦既往人流、清宮、剖宮產(chǎn)史等多種因素的綜合影響，越來越多的孕產(chǎn)婦合并兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等[1]，高危孕產(chǎn)婦的分娩成為臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的是產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注問題，產(chǎn)后出血是國(guó)內(nèi)圍產(chǎn)期產(chǎn)婦死亡的首要原因[3]。術(shù)中回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）技術(shù)在非產(chǎn)科術(shù)中領(lǐng)域運(yùn)用成熟[4]，但考慮到羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)等問題，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回收一直被認(rèn)為是禁忌，英國(guó)在產(chǎn)科術(shù)中自體血回收方面的發(fā)展居于世界先列，2013年英國(guó)在其自體血回收的指南中首次將產(chǎn)科手術(shù)作為適應(yīng)證之一，自體血回收技術(shù)才慢慢在剖宮產(chǎn)術(shù)中開展[5]。其中雙管血液回收（遇羊水即更換普通吸引管，將羊水吸引至吸引瓶后，更換自體血吸引管回收至儲(chǔ)血瓶）和單管血液回收（全程使用自體血吸引管將羊水和血液均吸引至儲(chǔ)血瓶）又成為剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回收的討論熱點(diǎn)，本研究主要探討單雙管血液回收技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦的肝腎功能及異體紅細(xì)胞懸液的使用量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院因中央型前置胎盤或胎盤植入等高危因素?fù)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦70例，年齡18～45歲，ASA I-III級(jí)，按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：雙管組（D組）和單管組（S組），每組35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度貧血、肝腎功能障礙、凝血功能異常、妊娠期高血壓等需限制性輸血輸液的產(chǎn)婦。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血較少、出血得到及時(shí)有效控制者，術(shù)中因病情需要更改麻醉方式者。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦入院前均接受血常規(guī)、凝血功能、生化等指標(biāo)檢查。產(chǎn)婦入手術(shù)后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈。選擇L1-2為硬膜外穿刺點(diǎn)行連續(xù)硬膜外麻醉，給予3 mL 2%利多卡因?qū)嶒?yàn)劑量5 min后，無全脊麻、異常廣泛阻滯等相關(guān)并發(fā)癥后，給予8～12 mL 0.89%甲磺酸羅哌卡因行硬膜外阻滯，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征變化，對(duì)癥治療。手術(shù)開始時(shí)均開始行自體血液回收。D組中，羊水流出瞬間即更換吸引管吸引至吸引瓶，待羊水吸盡后，更換原吸引管，繼續(xù)將自體血吸引至儲(chǔ)血瓶中。S組手術(shù)全過程均不更換吸引管，將包含羊水的血液全部吸引至儲(chǔ)血瓶。手術(shù)過程中采用自動(dòng)或手動(dòng)血液洗滌（洗滌液為生理鹽水）后，將回收的自體血經(jīng)白細(xì)胞濾器回輸至產(chǎn)婦體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 于自體血回輸后24 h內(nèi)采集血樣行實(shí)驗(yàn)室檢查。記錄的指標(biāo)包括術(shù)前及輸注自體血后產(chǎn)婦肝腎功能指標(biāo)和術(shù)中異體紅細(xì)胞懸液用量，因出血導(dǎo)致產(chǎn)婦動(dòng)脈血?dú)夥治鲅t蛋白低于70 g/L或?qū)崪y(cè)值較術(shù)前血紅蛋白值下降值達(dá)30 g/L）情況，包括包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入的70例病例中，兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。與D組相比，S組產(chǎn)婦術(shù)中異體紅細(xì)胞懸液用量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。兩組產(chǎn)婦輸注自體血前后自身肝腎功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 兩組產(chǎn)婦出入量比較

表3 兩組產(chǎn)婦輸注自體血前后肝腎功能比較

3 討論

輸血是臨床治療的一個(gè)重要措施，尤其是手術(shù)出血量較多的患者。異體血輸入是最早的血液治療方式，從全血到成分輸血，異體血輸血技術(shù)在不斷完善，但依然存在一定的并發(fā)癥，如免疫性輸血反應(yīng)、非免疫性反應(yīng)及疾病傳播。有文章指出，我國(guó)輸血后乙型肝炎發(fā)生率為0.3%～1.7%，丙型肝炎為2.1%，艾滋病病毒感染者已逾100萬人[6]。盡管血源緊張存在一定的淡旺季現(xiàn)象，無償獻(xiàn)血、互助獻(xiàn)血等也在大力倡導(dǎo)，但血源緊張依然是臨床工作中需要面臨一個(gè)嚴(yán)肅問題[6]。術(shù)中自體血回收技術(shù)可在一定程度上解決異體紅細(xì)胞緊張和異體輸血相關(guān)并發(fā)癥的問題，且可降低用血費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

IOCS是指手術(shù)過程中收集切口創(chuàng)面的自體血，經(jīng)洗滌排空過濾等嚴(yán)格的處理程序后，將收集的自體紅細(xì)胞回輸至患者體內(nèi)的技術(shù)。有文章指出，回收血中2，3-二磷酸甘油酸濃度明顯優(yōu)于庫(kù)存血[8]，且研究證明電子顯微鏡觀察下回收自體血紅細(xì)胞的形態(tài)優(yōu)于術(shù)野血及庫(kù)存血紅細(xì)胞[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)中運(yùn)用血液回收技術(shù)在我國(guó)起步較晚，直到《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)（2017）》指出[10]，高危剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)有條件的醫(yī)院可以考慮使用自體血回收技術(shù)，近年可搜索到較多有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)中使用血液回收技術(shù)的相關(guān)研究，證明IOCS技術(shù)可以安全的用于高危剖宮產(chǎn)術(shù)中[4，11-12]。但關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中單管或者雙管吸引的相關(guān)研究較少。剖宮產(chǎn)術(shù)中血液回收的最大爭(zhēng)論點(diǎn)在于回輸至產(chǎn)婦體內(nèi)的自體血是否存在羊水污染的可能，單管或雙管吸引回收的討論點(diǎn)也主要集中在羊水污染的問題。

AFE進(jìn)展迅速，死亡率極高，任何可能增加羊水或胎兒成分進(jìn)入母體機(jī)會(huì)都是羊水栓塞的高危因素，包括剖宮產(chǎn)[13]。從以往的研究結(jié)果來看，剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回收能顯著減少術(shù)中異體血輸血量且不增加產(chǎn)婦術(shù)后不良事件發(fā)生率[14]。臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，雙管吸引不可能做到先吸盡所有羊水，必然有部分殘留的羊水會(huì)被血液吸引管吸進(jìn)儲(chǔ)血瓶，單管吸引是指將羊水及血液一起回收至儲(chǔ)血瓶，而后均經(jīng)過洗滌過濾并通過白細(xì)胞濾器過濾后回輸至產(chǎn)婦體內(nèi)。從這點(diǎn)上看，單雙管吸引并無實(shí)質(zhì)區(qū)別，只是吸引至儲(chǔ)血瓶中的羊水量多少的差異，本研究結(jié)果也證實(shí)了該推論，所有產(chǎn)婦均未發(fā)生羊水栓塞，兩組產(chǎn)婦自體血回輸前后肝腎功能差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1996年英國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果指出，血液回收機(jī)能夠完全清除產(chǎn)婦血液中的甲胎蛋白，而甲胎蛋白是評(píng)估血液回收機(jī)性能的重要標(biāo)注物[15-16]。AFE無特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均可能出現(xiàn)異常。肝功能衰竭通常繼發(fā)于肺、腎功能衰竭后，但也可能先于兩者發(fā)生[17]。AFE孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺系統(tǒng)外，腎臟是最常受損的器官和系統(tǒng)之一[18-19]，文章指出，腎功能對(duì)缺血缺氧極其敏感，除了炎性因子介導(dǎo)等免疫反應(yīng)導(dǎo)致AFE孕產(chǎn)婦腎動(dòng)脈及全身血管痙攣外，微血栓形成是AFE導(dǎo)致腎功能及多臟器功能損傷的主要原因之一[20]。肝腎功能作為手術(shù)患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，孕產(chǎn)婦及家屬接受度較高，相對(duì)容易得到該項(xiàng)檢查結(jié)果，因此本試驗(yàn)將產(chǎn)婦肝腎功能作為評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)中血液回收關(guān)于羊水問題的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，使用雙管吸引，在將羊水吸引至吸引瓶的過程中，必然會(huì)存在一定的母體血隨著吸引管吸引至吸引瓶，從而造成血液的浪費(fèi)，所以從理論上說，相對(duì)雙管吸引，單管吸引必然能將更多的母體血吸引至儲(chǔ)血瓶，從而回收更多的自體血回輸至產(chǎn)婦體內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，D組和S組回輸至產(chǎn)婦體內(nèi)的血液差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其可能原因：（1）樣本量不夠；（2）根據(jù)術(shù)中對(duì)血液需求緊急程度，自動(dòng)洗滌和手動(dòng)洗滌的次數(shù)和頻率有差異，導(dǎo)致回輸?shù)难簼舛群脱?xì)胞壓積差異。但本研究的另一項(xiàng)結(jié)果表明，S組產(chǎn)婦異體紅細(xì)胞懸液使用量明顯少于D組，這一結(jié)果可以間接證明單管吸引可以回收更多血液。術(shù)中出血量受多種因素影響，如產(chǎn)婦本身疾病情況、術(shù)者的止血意識(shí)、創(chuàng)面縫合技術(shù)及止血藥物的使用等，這可能是影響自體血回收量的因素之一。

本研究中70例產(chǎn)婦術(shù)后隨訪均未訴不適，術(shù)后均未輸注異體血。除樣本量較小，未監(jiān)測(cè)回輸至兩組產(chǎn)婦體內(nèi)的自體血紅細(xì)胞壓積，從而影響對(duì)回輸?shù)难簼舛扰袛啵韬罄m(xù)更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以研究。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中單管吸引血液回收對(duì)產(chǎn)婦肝腎功能無明顯影響，可減少術(shù)中產(chǎn)婦異體紅細(xì)胞使用量，節(jié)約血制品。