蔣世芳 周先寶 黃健能

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院 廣西 桂林 541000）

引言

肝硬化為肝臟纖維性、進(jìn)行性及彌漫性病變，誘因包含血吸蟲、酒精及病毒等，早期癥狀不明顯，病情進(jìn)展后會(huì)引起程度不一的肝功能障礙，還會(huì)誘發(fā)門靜脈高壓后致使上消化道出血，這是常見并發(fā)癥之一。資料稱靜脈曲張出血致死率約為20%～40%，首次出血存活者中再出血發(fā)生率高達(dá)50%～80%[1]。經(jīng)內(nèi)鏡下積極治療或內(nèi)科保守治療后止血效果較好，止血效果欠佳者要采取手術(shù)或介入治療。生長(zhǎng)抑素可將門靜脈壓力降低后將病因直接消除，奧曲肽為臨床常用生長(zhǎng)抑素之一，經(jīng)人工合成，半衰期更長(zhǎng)，可減少曲張靜脈血流體與降低壓力，促使腸道更好吸收水、鈉；普萘洛爾為非選擇性β 受體阻滯劑，可良好改善門靜脈高壓，將出血量與心輸出量減少，療效確切，為臨床公認(rèn)的一級(jí)預(yù)防藥物。多項(xiàng)研究證實(shí)普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化合并上消化道出血可發(fā)揮出協(xié)同增效作用，現(xiàn)選取2020 年8 月～2021年8 月于我院收治的74 例患者，將聯(lián)合方案的治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次納入對(duì)象為我院2020 年8 月～2021 年8月收治的肝硬化合并上消化道出血患者74 例，隨機(jī)分成兩組，各37 例。對(duì)照組中男性21 例，女性16例，年齡為38～69 歲，平均年齡為（51.42±6.34）歲；Child-Puhg 分級(jí)：9 例A 級(jí)，19 例B 級(jí)，9 例C 級(jí)。觀察組中男性22 例，女性15 例，年齡為37～68 歲，平均年齡為（50.62±6.17）歲；Child-Puhg 分級(jí)：8 例A 級(jí)，20 例B 級(jí)，9 例C 級(jí)。兩組患者基礎(chǔ)資料比較具有均衡性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）嘔血或黑便病史，就診前未接受過手術(shù)或內(nèi)鏡下治療；（2）經(jīng)胃鏡、超聲等檢查明確上消化道出血為肝硬化引起；（3）年齡≤70 歲；（4）知曉本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝病如肝性腦病或肝癌者及消化性潰瘍等出血史者；（2）內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療史者；（3）合并精神或神經(jīng)疾患者；（4）過敏史或本研究用藥禁忌癥者；（5）年齡＞70 歲者。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)禁飲禁食、補(bǔ)液及抑酸等治療。

1.2.1 對(duì)照組。

對(duì)照組患者基于此靜推100μg 奧曲肽（遼寧諾維諾制藥股份有限公司，批號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20080393，規(guī)格為1ml:0.1mg），再給予每小時(shí)25μg 奧曲肽持續(xù)靜滴，滴注72h。

1.2.2 觀察組。

觀察組患者基于對(duì)照組加用普萘洛爾（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020133，規(guī)格10mg），每次口服10mg，3 次/d。可結(jié)合患者耐受度與病情變化酌情增加劑量以降低25%的心率，但控制最大用藥劑量為120mg/d。兩組療程均為7d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

密切觀察兩組肝腎功能、血常規(guī)、出血及生命體征等情況，記錄兩組止血時(shí)間、治療前后心率、中心靜脈壓及不良反應(yīng)情況。用藥3d 后參照如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組臨床療效：用藥48h 后止血完全，胃管抽吸液變少且顏色變淡，心率與血壓處于穩(wěn)定正常狀態(tài)判定為顯效；用藥48～72h 后活動(dòng)性出血消失，胃管抽吸液清亮，顏色淡紅，心率與血壓處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)判定為有效；用藥72h 后活動(dòng)性出血仍然存在，黑便、嘔血癥狀依舊存在，胃管抽液為鮮紅色血壓，心率與血壓均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，轉(zhuǎn)用三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡下硬化劑治療判定為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集上述數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 23.0 軟件，計(jì)量資料表示方法為“”，t 檢驗(yàn)開展組間比較；計(jì)數(shù)資料表示方法為“n/%”，卡方檢驗(yàn)“X2”開展組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.89%，比對(duì)照組72.97%明顯更高（P＜0.05）；觀察組再出血率為5.41%，明顯低于對(duì)照組21.62%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n/%）

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

觀察組平均止血短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療前心率與中心靜脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組均明顯優(yōu)于同組治療前且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

組別 平均止血時(shí)間（h）心率（次/min） 中心靜脈壓（cmH2O）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對(duì)照組（n=37） 62.59±6.48 108.52±9.52 97.63±7.51 5.463 0.000 -1.35±0.78 4.26±1.06 13.450 0.000觀察組（n=37） 43.21±5.74 109.68±8.45 77.96±6.04 18.576 0.000 -1.56±0.85 5.49±1.25 15.814 0.000 t 13.618 0.554 12.415 - - 1.107 4.565 - -P 0.000 0.581 0.000 - - 0.272 0.000 - -

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.81%，對(duì)照組為8.11%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

肝硬化上消化道出血為臨床常見疾病之一，因起病急且進(jìn)展迅速，若未及時(shí)科學(xué)診斷與有效治療會(huì)對(duì)患者生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。肝硬化患者合并上消化道出血后其肝功能會(huì)大幅度降低，機(jī)體儲(chǔ)備功能也相應(yīng)下降。消化道出血量較大時(shí)外周循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)作會(huì)被遏制，向急性衰竭進(jìn)展，而機(jī)體失血過多無法滿足組織與器官的血液灌注需求，細(xì)胞生理功能無法正常開展，因缺血或缺氧性壞死引起代謝性酸中毒或氧自由基蓄積，損傷機(jī)體微循環(huán)，大量體液在外周疏松結(jié)締組織與腹腔器官內(nèi)瘀滯，血容量明顯降低，導(dǎo)致重要臟器血液供應(yīng)不足，引起低張性休克或缺血再灌注損傷，危及生命安全[2-3]。肝硬化并上消化道出血的病因多數(shù)為門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍及食管胃底靜脈曲張等，目前主要采取壓迫止血、硬化劑、手術(shù)及藥物療法等。資料稱硬化劑在急診中的治療率高達(dá)90%～95%，但難以操作于大出血時(shí)；三腔二囊管有50%～90%的暫時(shí)性壓迫止血率，但放氣后再出血率約為30%且易誘發(fā)諸多并發(fā)癥，如窒息、心律失常及吸入性肺炎等[4-5]。

奧曲肽與普萘洛爾均為臨床常用藥物，其中奧曲肽可將門靜脈及其側(cè)支循環(huán)血流量選擇性減少，將食管胃底靜脈壓力降低后將食管下段括約肌壓力增加，將胃內(nèi)容物反流減少。血流動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果表明奧曲肽可將內(nèi)臟血流量減少25%，總肝血流量可減少25%，肝靜脈楔壓可減少10%～25%，曲張靜脈壓可減少25%～35%，還可將門脈壓高選擇性降低[6-7]。普萘洛爾可將心臟β1 受體阻斷后將心輸出量減少，相對(duì)減少內(nèi)臟循環(huán)血量后將門脈壓降低；還可將內(nèi)臟血管β2 受體阻斷后將內(nèi)臟血管α 受體活性反射性增加，收縮內(nèi)臟動(dòng)脈后減少血流量，降低肝竇內(nèi)壓與門脈壓，還可將其靜脈血流減少，進(jìn)而對(duì)曲張靜脈出血予以有效預(yù)防。因此二者聯(lián)用效果優(yōu)于單藥治療，且普萘洛爾療效確切，不良反應(yīng)少，價(jià)格低廉，患者接受度更高。

本組結(jié)果表明觀察組總有效率為91.89%，比對(duì)照組72.97%明顯更高（P＜0.05）；觀察組再出血率為5.41%，明顯低于對(duì)照組21.62%（P＜0.05）；觀察組平均止血短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后觀察組心率與中心靜脈壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，與報(bào)道一致[8]。

綜上所述，普萘洛爾、奧曲肽聯(lián)合治療肝硬化合并上消化道出血可提高臨床總有效率，降低再出血率，且不良反應(yīng)較少，值得推廣。