杜祜迪，郁 新

無錫市人民醫(yī)院，江蘇214023

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)作為一種有創(chuàng)性膽囊膽汁持續(xù)性引流減壓方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、準確、安全等優(yōu)點，目前已被廣泛應用于急性、重癥、高危的急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸等疾病的應急或補救性治療[1-3]。PTGD不僅能夠緩解膽道疾病的病情，還為手術創(chuàng)造了時機。提高PTGD管病人的管路安全對于避免或減輕管路不良事件帶來的心理和生理創(chuàng)傷等應激反應、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院風險、死亡風險及降低醫(yī)療費用等具有重要意義[4]。但是PTGD管留置時間長，傳統(tǒng)的延續(xù)護理由護士在出院前1 d行出院宣教，出院后定期進行電話隨訪，因隨訪形式單一，且病人的接受程度及依從性參差不齊，易發(fā)生管道安全問題。醫(yī)護患3方合作可以形成一個相互合作、相互影響的工作圈，3個主體以協(xié)作方式參與管道居家護理，醫(yī)護人員可以通過宣教單、微信群、公眾號、管道護理門診等多個方面全方位覆蓋病人的信息接觸面，病人在管道居家護理中遇到的問題，可以主動通過手機隨時反饋，及時解決。該模式不僅讓醫(yī)護合作更緊密，從而為病人提供全方位的醫(yī)療護理服務，更強調病人的主觀能動性，使病人主動參與管道居家護理，而不是被動接受。目前，國內尚未將此模式大規(guī)模應用于PTGD管帶管出院的病人中。本研究于2019年7月—2020年6月對我院肝膽外科50例帶PTGD管出院的病人采取醫(yī)護患3方合作模式的居家護理，效果明顯?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7月—2020年6月采用方便抽樣法選取我院肝膽外科行PTGD的100例病人，采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，各50例。納入標準：①經(jīng)超聲、核磁共振(MRI)等檢查確診,均采用PTGD治療；②年齡≥18歲；③PTGD帶管出院，預計帶管時間≥4周；④有固定聯(lián)系電話、手機或網(wǎng)絡進行交流者；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①嚴重的心、肺、腎功能不全者；②精神、心理疾??；③存在認知能力、溝通能力障礙。對照組男22例，女28例；年齡44～78(61.10±8.66)歲；疾病類型：急性膽囊炎27例，膽源性胰腺炎12例，膽道梗阻11例。試驗組男24例，女26例；年齡41～80(62.02±8.87)歲；疾病類型：急性膽囊炎26例，膽源性胰腺炎14例，膽道梗阻10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

接受責任護士常規(guī)的住院和出院指導，包括疾病基本知識、管道護理及引流液觀察方法、飲食注意事項、門診復查相關知識等，并常規(guī)電話隨訪。

在對照組常規(guī)護理的基礎上實施醫(yī)護患3方合作模式護理，具體操作如下：

1.2.2.1 組成醫(yī)護患3方合作小組

①將主管醫(yī)生與責任護士“結對子”，明確目標，建立微信工作群，及時就病人的治療情況、病情變化、護理需求等方面產(chǎn)生的問題進行溝通交流，提高解決問題的效率。②主管醫(yī)生在病人入院時向病人及家屬詳細講解疾病知識、治療方法以及預后，讓病人全面了解自己的病情，以增強其參與感。③責任護士與主管醫(yī)生一起進行早晚查房，深入了解病人的病情進展，并及時將護理、治療后的效果反饋給醫(yī)生。④護士負責出院回訪，將每位病人遇到的問題登記在“管道回訪記錄表中”，對沒有提出問題的病人主動通過電話或微信溝通，避免失訪現(xiàn)象。

1.2.2.2 管道居家護理展板

在病區(qū)走廊設置管道居家護理展板，圖文并茂地解釋管道固定、引流管擠壓、引流液觀察與傾倒方法、引流液記錄方法及定期門診換藥等細節(jié)，在置管前、置管后、出院前3個時間節(jié)點重點向病人及家屬講解，讓病人在住院時就能理解并掌握，減少出院時的焦慮。

1.2.2.3 多媒體

①微信隨訪群：建立出院后的微信隨訪群，主管醫(yī)生、責任護士將入組病人拉入群，科室自行錄制“管道居家護理小技巧”視頻并發(fā)送至群內，病人可反復觀看，避免遺忘細節(jié)。另外，病人在居家護理中遇到問題可直接提問，方便快捷，避免來回奔波就醫(yī)。②公眾號：指導病人使用微信掃描二維碼關注肝膽外科“管管相護”公眾號，公眾號不定期推出管道護理相關文章及視頻，病人能隨時通過“查看歷史消息”或者“回復關鍵詞”等方式了解更多管道護理相關知識。

資源類型：期刊、專利，將貝爾斯坦（Beilstein）、專利化學數(shù)據(jù)庫（Patent）和蓋墨林（Gmelin）的內容整合為統(tǒng)一的資源，包含了2800多萬個反應、1800多萬種物質、400多萬條文獻。

1.2.2.4 管道護理門診

護士長及責任護士每周三輪流出診管道護理門診，指導出院病人定時門診換藥、更換引流袋，如果穿刺點及管道有異常能及時得到處理，并且能和病人面對面溝通，深入解答病人出院后遇到的問題。

1.2.2.5 建立護理檔案

充分發(fā)揮智能手機及互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)越性，對病人診療期間出現(xiàn)的問題，及時拍照存檔，對治療、護理、傷口換藥等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題進行歸類保存，建立“問題檔案”，定期整理、總結、歸納，吸取經(jīng)驗教訓，優(yōu)化工作方式，為病人提供持續(xù)改進的優(yōu)質護理。

1.3 觀察指標

隨訪4周后，比較兩組病人管道相關知識知曉率、穿刺點感染率、PTGD管脫出及堵塞、管道相關再次住院率、生活質量、病人焦慮程度。

1.3.1 管道相關知識知曉率

結合?？浦R和本科室的實際情況,參照相關文獻[5],設計PTGD帶管出院病人的相關知識知曉情況調查問卷，共6個條目，包括引流液顏色及引流量觀察、引流袋的位置及固定、管道護理無菌操作、更換引流袋方法及頻率、保持管道通暢、并發(fā)癥觀察和處理，統(tǒng)計每題回答正確的病人數(shù)。

1.3.2 并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)

統(tǒng)計兩組管道脫出、堵塞、穿刺點感染及因管道問題出院后30 d內非計劃性再入院發(fā)生例數(shù)。

1.3.3 生活質量

選用歐洲生命質量核心問卷(the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30,EORTC-QOL-30)[6]進行評價。該量表包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能、總體健康狀況/生命質量領域(2個條目)以及癥狀領域， 共30個條目。除總體健康狀況/生命質量領域的2個條目采用7級計分法外，其他條目均采用4級計分法(“沒有”為1分、“有一點”為2分、“較多”為3分、“很多”為4分)。將各條目得分相加并換算標準分，總分0～100分。換算公式：標準分=[(實際得分-理論最低分)/(理論最高分-理論最低分]×100，得分越高表明病人的功能狀況和生活質量越好。

1.3.4 焦慮程度

選用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)[7]進行評價，該量表由Zung于1971年編制，用于評定病人焦慮癥狀的主觀感受。該量表共20個條目，采取Likert 4級評分法，從1～4分分別代表從“沒有或很少時間”到“絕大部分或所有時間”。總分為各條目得分相加乘以1.25分，得分與焦慮情況呈正相關?？偡?50分者為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組PTGD管道相關知識知曉情況比較(見表1)

表1 兩組PTGD管道相關知識知曉情況比較 單位：例

2.2 兩組管道相關并發(fā)癥及因管道再入院比較(見表2)

表2 兩組管道相關并發(fā)癥及因管道再入院比較 單位：例

2.3 兩組生活質量和焦慮狀況得分比較(見表3)

表3 兩組生活質量和焦慮狀況得分比較單位：例

3 討論

3.1 醫(yī)護患3方合作模式提高了PTGD帶管出院病人的管道相關知識知曉程度，減少了管道相關并發(fā)癥

PTGD管留置時間較長，病人在出院后缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督和指導，很難堅持對管道進行規(guī)范化護理，并且隨著時間延長，相關知識會被遺忘。醫(yī)護患3方合作模式不僅強調醫(yī)護人員的主體作用，還能充分發(fā)揮病人的主觀能動性，使其主動參與管道居家護理，增強病人疾病管理意識；由于微信語音、圖片及視頻功能的使用[8]，使醫(yī)護患之間的溝通更便捷，病人在帶管期間能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題以及隱患問題，并能得到有效的解決,從而避免不良事件的發(fā)生[9-10]。本研究結果顯示，試驗組對管道相關知識的知曉情況好于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 醫(yī)護患3方合作模式減輕了病人的焦慮程度，提高了生活質量

PTGD管留置期間會給病人的生活帶來諸多影響[11]，如自我形象紊亂、社交恐懼、擔心管道脫出或感染，另外還會有厭油、惡心、腹脹等身體不適，或者膠布過敏、皮膚瘙癢等問題，導致病人容易出現(xiàn)焦慮情緒。醫(yī)護患3方合作模式重視病人自身在疾病治療過程中的作用，提高了病人對疾病相關知識的認知水平，鼓勵并加強醫(yī)護人員與病人的協(xié)同[12]，讓病人不再被動接受診療護理措施，而是主動參與診療護理過程，使其對PTGD管的恐懼、焦慮情緒得到緩解。朱超林等[13]研究顯示，醫(yī)護患3方合作護理模式下，醫(yī)護人員在置管期間主動與病人進行溝通交流，能夠及時了解病人情緒變化與內心真實想法，及時給予針對性心理疏導，與此同時積極幫助病人爭取家庭支持，有助于增強病人的治療信心，減輕病人的焦慮情緒。這也給以后的工作方向和內容提供了指引和參考。兩組生活質量得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3.3 病人因管道問題再入院率有待進一步研究

本研究中，兩組因管道問題再入院率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組有2例再次入院，其中1例在出院后5 d管道發(fā)生堵塞，后出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸而急診入院，另1例在出院后16 d不慎將管道從體內拔出，病人未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，但因擔心出現(xiàn)不良后果而急診入院。原因可能是隨訪過程中病人出現(xiàn)相關問題能及時求助醫(yī)護人員并有效解決，導致試驗組病人可以在家中處理相關并發(fā)癥，不需入院治療，也和本研究為單中心研究，且樣本數(shù)較少有關。因此，下一步研究應細化回訪內容，關注未造成不良后果的隱患事件，另外還需進一步擴大樣本量。

4 小結

相對于常規(guī)護理模式，醫(yī)護患3方合作模式能夠提高病人的管道相關知識知曉程度，減少管道相關并發(fā)癥，減輕病人的焦慮程度，提示在臨床工作中要加強醫(yī)護患3方之間的溝通和協(xié)作，形成有效信息交換、知識互動、協(xié)作互補及相互促進的工作過程。另外，要重視多學科成員在PTGD帶管出院病人居家護理中的作用，形成一套系統(tǒng)、連貫、全方位的居家護理模式，作為病人安全目標之一，提升管路安全仍然任重而道遠。本研究為單中心研究，樣本數(shù)較少，在今后的研究中需進行多中心隨機對照試驗來觀察此模式的遠期效果。