張俊玲，龍沙沙，雷婭婷，周 竹

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南650032

腎性骨病是一種腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良疾病，是腎功能障礙或腎衰竭時(shí)導(dǎo)致的機(jī)體功能紊亂，病人出現(xiàn)鈣、磷、維生素D等代謝障礙和水平異常，繼而發(fā)生甲狀旁腺功能興奮、破壞機(jī)體酸堿平衡穩(wěn)態(tài)，引起的骨骼病變。其表現(xiàn)為病人全身各處的骨骼、骨關(guān)節(jié)等出現(xiàn)骨骼疼痛、骨骼畸形甚至骨折等[1-4]。血液透析是一種常用的腎衰竭替代治療方法，但長(zhǎng)期的血液透析治療會(huì)對(duì)病人的生化指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[5]。因此，需要了解病人對(duì)腎性骨病的認(rèn)知程度及其護(hù)理需求，做出更好的護(hù)理方案，更大程度地達(dá)到預(yù)期效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取云南某三級(jí)甲等醫(yī)院155例血液透析病人為研究對(duì)象，采用問卷星發(fā)放問卷，發(fā)放問卷155份，回收151份，有效問卷151份，有效回收率97.42%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診血液透析病人；②意識(shí)清楚，溝通無障礙；③自愿參與本研究，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意合作回答此問卷或完全不能交流的血液透析病人；②病情危重病人；③有精神癥狀的病人。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基本資料調(diào)查問卷

采用自制的基本資料調(diào)查問卷對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括性別、有無宗教信仰、婚姻狀況、職業(yè)、學(xué)歷、居住地、居住情況、支付醫(yī)療費(fèi)用的方式、與家人的關(guān)系、疾病給您和家人帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。

1.2.1.2 病人對(duì)腎性骨病的認(rèn)知及護(hù)理需求

采用自制的病人對(duì)腎性骨病的認(rèn)知及護(hù)理需求量表進(jìn)行調(diào)查。通過預(yù)調(diào)查，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.912。問卷分認(rèn)知水平和護(hù)理需求2個(gè)維度，共9項(xiàng)條目，其中認(rèn)知水平2個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)為不了解、一般、了解；護(hù)理需求7個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)為需要和不需要。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0分析所得數(shù)據(jù)，定性資料用頻數(shù)、百分比(%)描述。血液透析病人對(duì)腎性骨病認(rèn)知程度影響因素的單因素分析采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，腎性骨病認(rèn)知程度影響因素的多因素分析采用多元有序Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析病人對(duì)腎性骨病認(rèn)知程度影響因素的單因素分析(見表1)

2.2 血液透析病人對(duì)腎性骨病認(rèn)知程度影響因素的多因素分析

將腎性骨病認(rèn)知情況作為因變量(了解=1，一般=2，不了解=3)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(職業(yè)、文化程度、付費(fèi)方式)作為自變量納入多元有序Logistic回歸模型中。結(jié)果表明，文化程度是血液透析病人腎性骨病了解程度的獨(dú)立影響因素。自變量賦值情況見表2，血液透析病人對(duì)腎性骨病認(rèn)知程度影響因素的多因素分析見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 血液透析病人對(duì)腎性骨病認(rèn)知程度影響因素的多元有序Logistic回歸分析

2.3 某三級(jí)甲等醫(yī)院門診血液透析病人對(duì)腎性骨病的護(hù)理需求(見表4)

表4 某三級(jí)甲等醫(yī)院門診血液透析病人對(duì)腎性骨病的護(hù)理需求 單位：例(%)

3 討論

3.1 血液透析病人對(duì)腎性骨病認(rèn)知程度的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，文化程度是血液透析病人腎性骨病認(rèn)知程度的影響因素，這與曹穎等[6-7]的研究結(jié)果一致。利愛娟等[8]提出，文化影響著身體的認(rèn)知和準(zhǔn)備過程。楊紅升[9]提出，文化不僅會(huì)影響到價(jià)值觀、自我概念、人格等心理建構(gòu)，同時(shí)也會(huì)對(duì)基本的感知覺活動(dòng)到面孔識(shí)別、記憶以及思維等高級(jí)認(rèn)知過程產(chǎn)生明顯影響。文化程度高的病人，認(rèn)知程度好，能夠認(rèn)識(shí)和理解自我管理的重要性，積極主動(dòng)參與疾病的管理，認(rèn)知水平較高，可能與文化程度高的病人主動(dòng)性強(qiáng)，接受知識(shí)能力強(qiáng)，對(duì)自身疾病的情況關(guān)注多，迫切希望有健康的身體有關(guān)。文化程度低的病人對(duì)腎性骨病的了解程度差，對(duì)腎性骨病知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解有一定的困難，對(duì)腎性骨病的認(rèn)知多數(shù)處于不了解的狀態(tài)。因此，會(huì)提出更多護(hù)理需求，在對(duì)實(shí)行護(hù)理方案之前，需多方面考慮，了解病人對(duì)腎性骨病的認(rèn)知程度，有針對(duì)性地對(duì)血液透析伴腎性骨病病人進(jìn)行知識(shí)指導(dǎo)，從而達(dá)到提高病人的認(rèn)知水平。

3.2 針對(duì)性地為血液透析伴腎性骨病病人提供護(hù)理

大部分腎功能衰竭病人臨床上均行血液透析治療，可以有效清除體內(nèi)的代謝物質(zhì)及毒性，維持并改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有效延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。然而長(zhǎng)期的血液透析治療，增加了病人感染、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，病人易出現(xiàn)不耐受情況，從而產(chǎn)生拒醫(yī)行為，影響病人的治療效果。目前，臨床上針對(duì)血液透析病人常采取基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，雖能在一定程度上提高病人對(duì)血液透析的認(rèn)知及自護(hù)能力，但未考慮病人個(gè)體之間的差異性，護(hù)理方案太過籠統(tǒng)，干預(yù)效果達(dá)不到理想預(yù)期。所以，需要了解血液透析伴腎性骨病病人在護(hù)理上的真實(shí)需求，提出有效、個(gè)性化的護(hù)理方案來達(dá)到更好的護(hù)理效果。蔡淑蘭等[10]提出,對(duì)病人進(jìn)行全面護(hù)理干預(yù)，可改善腎性骨病病人的自覺癥狀，降低骨痛、骨骼畸形、自發(fā)性骨折、肌無力、抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2.1 心理指導(dǎo)

本研究結(jié)果顯示，78.1%的病人提出需要心理指導(dǎo)。陳娟娟等[11]提出，心理護(hù)理可以降低腎性骨病致股骨頸骨折病人的焦慮及并發(fā)癥發(fā)生率。病人長(zhǎng)期血液透析，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病所致的身心不適，會(huì)有恐懼、焦慮、煩躁等心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋工作，認(rèn)識(shí)腎性骨病的重要性。配合醫(yī)護(hù)人員治療，保持樂觀、開朗的心態(tài)。

3.2.2 藥物指導(dǎo)

本研究結(jié)果顯示，76.8%的病人提出藥物指導(dǎo)的需求。因此，在藥物指導(dǎo)中應(yīng)根據(jù)病人所服用藥物的說明書等相關(guān)資料讓病人和親屬掌握臨床治療過程中藥物的正確服用方法和注意事項(xiàng),將未遵醫(yī)囑服用藥物可能出現(xiàn)的問題告知病人及家屬。住院期間藥物應(yīng)由護(hù)士分發(fā)給病人服用,出院前護(hù)士指導(dǎo)病人及親屬要嚴(yán)格遵醫(yī)囑監(jiān)督病人服用藥物,告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[12]及其出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法。

3.2.3 飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

本研究結(jié)果顯示，血液透析病人對(duì)腎性骨病的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的需求率均達(dá)到78.1%。血液透析伴腎性骨病病人血磷含量高，要引導(dǎo)病人調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多食用低磷、低蛋白食物，嚴(yán)格控制每日磷攝取量(<0.9 g)[13]。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(National Kidney Foundation，NKF)發(fā)布的腎臟病臨床實(shí)踐指南建議,血液透析病人每日蛋白攝入量為1.20～1.24 g/(kg·d)，熱量為30～35 kcal/kg(1 kacl=4.19 kJ),磷<600～800 mg/d。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)病人根據(jù)食物的營(yíng)養(yǎng)成分及含量,合理地選擇食物和烹飪方式,盡量避免食用堅(jiān)果類、奶制品、豆制品及動(dòng)物內(nèi)臟等,肉類食物最好經(jīng)沸水煮過后再烹調(diào),這樣可以減少磷的攝入,鈣劑的服用時(shí)間應(yīng)在晚上臨睡前[14]。在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)中，應(yīng)引導(dǎo)病人適量開展戶外活動(dòng)，接受紫外線照射促進(jìn)維生素D3合成，提高血鈣含量；鼓勵(lì)病人家屬對(duì)病人四肢進(jìn)行按摩，督促病人每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)[15]。

3.2.4 健康教育、睡眠指導(dǎo)

本研究結(jié)果顯示，血液透析病人對(duì)腎性骨病的健康教育的需求率均達(dá)到70.2%，而睡眠指導(dǎo)的需求率達(dá)到66.9%，可能與病人知識(shí)缺乏和焦慮、抑郁有關(guān)。腎性骨病發(fā)生初期臨床癥狀不明顯,一旦發(fā)現(xiàn)時(shí),往往已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間,給病人的生活造成嚴(yán)重的影響[16]。因此，可以對(duì)病人采取多種多樣的健康教育方式，讓病人了解腎性骨病的發(fā)病機(jī)制、護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，提高其服藥的依從性。有研究表明，采取一對(duì)一疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，現(xiàn)身說法式教育，發(fā)放知識(shí)教育手冊(cè)、飲食及服藥記錄卡片等方式,合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以有效預(yù)防腎性骨病的發(fā)生[17]。當(dāng)病人出現(xiàn)睡眠障礙時(shí)，指導(dǎo)病人選擇安靜舒適的環(huán)境休息，同時(shí)睡前可以通過聽輕音樂、泡腳、喝熱牛奶等促進(jìn)睡眠。若為嚴(yán)重睡眠障礙者可以遵醫(yī)囑給予安眠藥。

4 小結(jié)

血液透析伴腎性骨病病人對(duì)腎性骨病的認(rèn)知程度與文化程度有關(guān)，在調(diào)查的151例血液透析伴腎性骨病病人中，由于個(gè)體差異，對(duì)腎性骨病的護(hù)理需求也存在差異性。因此，對(duì)病人做護(hù)理方案時(shí)，首先要與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人對(duì)腎性骨病的認(rèn)知程度，讓其表達(dá)自己的護(hù)理需求，再結(jié)合病人自身的病情情況，提供適合的護(hù)理，從而提高病人對(duì)腎性骨病的認(rèn)知水平，降低腎性骨病對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。