趙 震，劉慧君，廖魏魏，湯 杰，方振根，韓 鑫，麥 釗，周 豐

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南410008

體外膜肺氧合(ECMO)是指將病人的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后再重新通過靜脈或動(dòng)脈灌注回人體內(nèi)，以維持人體各個(gè)器官的灌注和氧合，可以有效地改善低氧血癥，為嚴(yán)重的可逆性呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭的病人提供長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持，使得心肺得到充分休息，為搶救病人及病人心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間[1-2]。ECMO治療為一種新型醫(yī)療干預(yù)手段，醫(yī)生及病人對(duì)其在危重病人救治過程中的心肺支持和療效有一定的認(rèn)可[3-6]，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，ECMO醫(yī)療技術(shù)得到快速發(fā)展。但是，由于ECMO技術(shù)理論和技術(shù)專業(yè)性強(qiáng),操作實(shí)踐中不確定性因素較多,對(duì)ECMO團(tuán)隊(duì)成員的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平都具有較高的要求。目前，院內(nèi)ECMO團(tuán)隊(duì)成員絕大部分由科室的不同層次醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)組建，在理論基礎(chǔ)及操作實(shí)踐中標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。甚至部分成員在對(duì)物品的準(zhǔn)備、上機(jī)、撤機(jī)等操作熟悉程度相對(duì)較低，容易發(fā)生錯(cuò)拿、少取、操作緩慢等情況,尤其是低年資成員，在一定程度上影響醫(yī)護(hù)配合及救治成功率。IMPACT培訓(xùn)模式[7]是現(xiàn)代企業(yè)采用較多的培訓(xùn)模式，主要包括：確定培訓(xùn)需求(I)、定義特定的培訓(xùn)項(xiàng)目(M)、產(chǎn)生學(xué)習(xí)工具(P)、采用培訓(xùn)技術(shù)(A)、考核培訓(xùn)效果(C)、跟蹤(T)6個(gè)方面的內(nèi)容。既有一定的操作性又方便對(duì)整個(gè)流程的管控。因此，本研究在對(duì)我院急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員需求現(xiàn)況調(diào)研的基礎(chǔ)上，尋找存在的問題及需求，有針對(duì)性地引入IMPACT企業(yè)培訓(xùn)模式，在提升團(tuán)隊(duì)成員綜合水平，統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，改善流程等方面取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年7月，在急診科主任和護(hù)士長(zhǎng)的支持下，經(jīng)過半年的籌備，急診科ECMO小組正式成立。小組成員14名，包括外科醫(yī)生1名，ICU醫(yī)生4名，ICU護(hù)士9名。小組醫(yī)生從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)有5年主治以上工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握床旁超聲、血管切開及穿刺技術(shù)等，小組護(hù)士從事重癥護(hù)理專業(yè)有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握床旁血透技術(shù)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管及獨(dú)立護(hù)理危重病人的能力。見表1。

表1 ECMO團(tuán)隊(duì)成員一般資料 (n=14)

1.2 問卷設(shè)計(jì)

查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合科室現(xiàn)狀，自行設(shè)計(jì)急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員需求調(diào)查問卷，經(jīng)過2輪專家函詢，最終形成6條一級(jí)指標(biāo)、27條二級(jí)指標(biāo)，各級(jí)指標(biāo)均予以賦值。問卷分為2部分：第1部分為填表說明；第2部分為ECMO團(tuán)隊(duì)成員需求條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目量化為5個(gè)等級(jí)，按照非常需要、較需要、一般需要、不太需要、完全不需要依次賦值5～1分，分值越高表示ECMO團(tuán)隊(duì)成員越需要具備此項(xiàng)知識(shí)或技能。該調(diào)查問卷信度為0.975，結(jié)構(gòu)效度為0.924。

1.3 問卷調(diào)查

結(jié)合科室ECMO開展情況，對(duì)14名ECMO團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷14份，回收有效問卷14份，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，團(tuán)隊(duì)成員現(xiàn)階段對(duì)ECMO基礎(chǔ)理論知識(shí)、ECMO病人監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥、ECMO相關(guān)技能操作培訓(xùn)、ECMO相關(guān)文書、ECMO溝通技巧5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)及23項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)需求較高。見表2。

表2 急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)需求結(jié)果單位：分

1.4 IMPACT模式指導(dǎo)下ECMO團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)

1.4.1 確定培訓(xùn)需求(identify training needs,I)

參考急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員需求調(diào)查問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，結(jié)合科室ECMO開展情況，確定ECMO基礎(chǔ)理論知識(shí)、ECMO病人監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥、ECMO相關(guān)技能操作培訓(xùn)、ECMO溝通技巧、ECMO相關(guān)文書5項(xiàng)需求較高的指標(biāo)作為ECMO團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)大綱。

1.4.2 制定培訓(xùn)內(nèi)容(map the approach,M)

參考《ECMO:危重病體外心肺支持》[8]《體外膜肺氧合治療專家培訓(xùn)手冊(cè)》[9]《體外膜肺氧合》[10]對(duì)目標(biāo)資料進(jìn)行歸納、篩選、總結(jié)，有針對(duì)性地確定包括ECMO基礎(chǔ)理論知識(shí)、ECMO病人監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥、ECMO相關(guān)技能操作培訓(xùn)、ECMO溝通技巧、ECMO相關(guān)文書5項(xiàng)培訓(xùn)大綱下的23項(xiàng)具體培訓(xùn)內(nèi)容。

1.4.3 根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，制定培訓(xùn)方案(produce learning tools，P)

成立授課小組，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)有教學(xué)條件，制定培訓(xùn)方案，包括理論授課、實(shí)踐教學(xué)、情景模擬及參觀交流共70學(xué)時(shí)，詳見表3。①理論授課：依據(jù)培訓(xùn)對(duì)象和課程類別建立培訓(xùn)課程庫,如建立培訓(xùn)課程模板、PPT文件、培訓(xùn)輔助資料(案例、道具等),依據(jù)所用類別建立培訓(xùn)素材庫,對(duì)培訓(xùn)需要使用的案例、事件、視頻資料等進(jìn)行整理入庫；②技能操作授課：利用學(xué)習(xí)講座、案例分析、技能操作演練等對(duì)ECMO團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)；③參觀學(xué)習(xí)：組織團(tuán)隊(duì)成員到兄弟單位參觀學(xué)習(xí)、交流等。

表3 急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)課程方案

1.4.4 選取合適的培訓(xùn)技術(shù)(apply training techniques，A)

培訓(xùn)過程中,采用每次打卡、定期統(tǒng)計(jì)、集中授課的方法進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)，適當(dāng)利用一些先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備,如電腦、多媒體、投影儀、模擬人等,采用PPT課件、視頻、影像、現(xiàn)場(chǎng)模擬操作等形式實(shí)施教學(xué),并通過微信群、QQ群等通信手段進(jìn)行相關(guān)問題的討論、宣教,以增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

1.4.5 考核培訓(xùn)效果(calculate measurable results,C)

ECMO小組成員培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行嚴(yán)格的理論和操作技能考核，評(píng)估培訓(xùn)效果。

1.4.6 實(shí)際演練(track on going follow-through，T)

ECMO小組對(duì)于科室符合ECMO指證的危重病人積極開展ECMO治療，把握每次實(shí)際演練的機(jī)會(huì)。同時(shí)，積極與院內(nèi)多科室協(xié)作，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室、體外循環(huán)中心。派小組成員去輪科，將培訓(xùn)學(xué)到的知識(shí)、技能應(yīng)用于實(shí)踐中,確保培訓(xùn)效果。

1.5 觀察指標(biāo)

①理論考核：理論知識(shí)培訓(xùn)結(jié)束后,進(jìn)行ECMO相關(guān)知識(shí)考核,90分以上為合格，不合格成員給予補(bǔ)考。②操作技能考核：操作技能培訓(xùn)結(jié)束后,分別對(duì)小組成員進(jìn)行考核。護(hù)理組著重考核ECMO預(yù)充、ECMO機(jī)器故障排除、ECMO聯(lián)合血液透析技能操作。醫(yī)生組著重考核ECMO經(jīng)皮插管技能操作、ECMO切開插管技能操作。采用規(guī)范化的操作技能考核表進(jìn)行評(píng)估,80分以上為合格，不合格成員給予補(bǔ)考。

2 結(jié)果

2.1 急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)考核得分

急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)理論和操作考核得分為(92.10±2.98)分，詳見表4。

表4 急診科ECMO團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)考核

3 討論

ECMO作為一種操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性高、并發(fā)癥多的新醫(yī)療技術(shù)手段，其實(shí)施過程對(duì)ECMO成員綜合水平要求較高[11-12]。我國(guó)ECMO起步晚，發(fā)展快，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情以來，各醫(yī)院科室根據(jù)自身需求建立了ECMO團(tuán)隊(duì)，但團(tuán)隊(duì)成員綜合水平卻存在較大差異[13-14]。因此，如何將科室目前存在的問題與團(tuán)隊(duì)成員現(xiàn)階段發(fā)展需求相結(jié)合，適時(shí)尋找合適的培訓(xùn)方法對(duì)ECMO團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)和管理，提高團(tuán)隊(duì)成員整體綜合水平是每位ECMO團(tuán)隊(duì)管理者首先考慮到的問題。自ECMO團(tuán)隊(duì)成立以來，科室管理者就時(shí)刻緊抓團(tuán)隊(duì)建設(shè)和管理，從未放松對(duì)團(tuán)隊(duì)成員理論和技能培訓(xùn)。但是，以往的培訓(xùn)效果欠佳，多數(shù)成員反映理論知識(shí)記不住，運(yùn)行原理不理解，ECMO治療遇到問題難以解決，技術(shù)操作不熟練，文案書寫不完善，存在較多遺漏等問題。分析原因，主要是團(tuán)隊(duì)成員采取被動(dòng)學(xué)習(xí)，超出了現(xiàn)階段自身需求，導(dǎo)致接受能力下降、積極性低。針對(duì)該問題，本研究引入IMPACT企業(yè)培訓(xùn)模式，改變了以往的學(xué)習(xí)方式，學(xué)習(xí)內(nèi)容為團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)自身情況選擇的，容易接受，積極性高。而且，學(xué)習(xí)方式多樣化，理論知識(shí)結(jié)合實(shí)踐，后期還有實(shí)際操作演練及培訓(xùn)考核。因此，新的培訓(xùn)模式開展后，團(tuán)隊(duì)成員ECMO的相關(guān)理論知識(shí)和操作技能水平都得到提高，ECMO的管理也更加系統(tǒng)化、體系化，為ECMO?？瓢l(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

ECMO作為一項(xiàng)新的治療手段應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)療的進(jìn)步，ECMO團(tuán)隊(duì)的建立，為ECMO技術(shù)實(shí)施提供了有力保障。然而，在國(guó)內(nèi)還未出臺(tái)統(tǒng)一培訓(xùn)與管理標(biāo)準(zhǔn)[15]的情況下，如何找到適合自身ECMO團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和管理模式，是目前每個(gè)醫(yī)院面臨的重要問題。本研究根據(jù)ECMO團(tuán)隊(duì)發(fā)展現(xiàn)狀，經(jīng)過不斷嘗試，形成了符合自身團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)模式，有利于今后ECMO團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和管理。但本研究在培訓(xùn)需求的界定以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)模擬培訓(xùn)方法的實(shí)現(xiàn)還存在一些爭(zhēng)議，在今后研究中將繼續(xù)探討，尋找合理的解決方法。