郭璐 闕敢波 鄧興 胡金金 吳生堅(jiān) 盧志萍 陳開(kāi)迪 劉桂英

[摘要]目的研究重癥肺炎患者采用連續(xù)高容量血液凈化后患者的免疫功能變化。方法選擇2019年1—12月福建省龍巖市第二醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）科室收治的30例重癥肺炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組（n=15）和試驗(yàn)組（n=15），對(duì)照組行基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組行連續(xù)高容量血液凈化，對(duì)比兩組的炎癥指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群水平。結(jié)果試驗(yàn)組患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的輔助T淋巴細(xì)胞（CD3）、誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD4）均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD8）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者免疫損害的大?。–D4/CD8）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論重癥肺炎患者應(yīng)用連續(xù)高容量血液凈化治療效果顯著，能夠清除免疫抑制因子、炎癥介質(zhì)等，使促炎、抗炎細(xì)胞因子比例達(dá)到一種新平衡，還可明確HVHF改善重癥肺炎患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)、重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)情況，改善重癥肺炎患者的免疫功能，促進(jìn)重癥肺炎患者的早期恢復(fù)，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)高容量血液凈化;重癥肺炎;免疫功能;CD3;CD4;CD8

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.1??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A??? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）02-0016-04

Study on the effect of high-volume continuous blood purification on immune function in patients with severe pneumonia

GUO Lu??? QUE Ganbo??? DENG Xing??? HU Jinjin??? WU Shengjian??? LU Zhiping??? CHEN Kaidi??? LIU Guiying

Department of Intensive Care Unit，the Second Hospital of Longyan City in Fujian Province，F(xiàn)ujian，Longyan 364000，China

[Abstract]Objective To study the effect of high-volume continuous blood purification on the changes of immune function in patients with severe pneumonia. Methods A total of 30 patients with severe pneumonia who were admitted to the intensive care unit （ICU）of the Second Hospital of Longyan City in Fujian Province for clinical treatment from January to December 2019 were selected as study subjects，They were divided into control group （n=15）and experimental group （n=15）according to different treatment methods. The control group received basic treatment，while the experimental group received high-volume continuous blood purification. The inflammatory indicators，indicators of immune function and the levels of T-lymphocyte subpopulation were compared between the two groups. Results The levels of C-reactive protein （CRP）and procalcitonin（PCT）in the experimental group were lower than those in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of interleukin 6 （IL-6）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）in the experimental group were lower than those in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. The counts of helper T lymphocytes （CD3）and inducer T lymphocytes （CD4）in the experimental group were higher than those in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. The count of cytotoxic T lymphocytes （CD8）in the experimental group was lower than that in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. The degree of immune damage （CD4/CD8）in the experimental group was higher than that in the control group，with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with severe pneumonia，highvolume continuous blood purification therapy can effectively remove immunosuppressive factors and inflammatory mediators，so that the ratio of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines can reach a new balance. Meanwhile，it can also clarify the effect of high volume hemofiltration （HVHF）in improving the immunosuppressive state in patients with severe pneumonia and reconstructing the homeostasis of the immune system，as well as improving the immune function and promote the early rehabilitation of patients with severe pneumonia. Therefore，it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] High-volume continuous purification;Severe pneumonia;Immune function;CD3;CD4;CD8

重癥肺炎是臨床中比較常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，若未及時(shí)針對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行治療，會(huì)引發(fā)患者心臟功能或者呼吸衰竭等不良后果，其有發(fā)病急、疾病發(fā)展快且病死率高等特點(diǎn)[1]。重癥肺炎除病死率高外，也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官障礙甚至衰竭，其本質(zhì)是一種非常復(fù)雜的免疫系統(tǒng)功能紊亂疾病，患者在患病之后一方面可以表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，另一方面，患者還會(huì)出現(xiàn)以吞噬活性減弱、抗原呈遞功能抑制的抗感染免疫能力降低情況[2-3]?；诖?，本研究探討采用連續(xù)高容量血液凈化對(duì)重癥肺炎患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選擇2019年1—12月福建省龍巖市第二醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）科室收治的30例重癥肺炎患者為試驗(yàn)對(duì)象，根據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組（n=15）和試驗(yàn)組（n=15），對(duì)照組行基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組行連續(xù)高容量血液凈化，對(duì)比臨床療效。試驗(yàn)組男8例，女7例，年齡22～74歲，平均（55.25±5.74）歲;病程1～14 d，平均（7.43±2.53）d。對(duì)照組男9例，女6例，年齡21～72歲，平均（55.23 ±5.43）歲，病程1～13 d，平均（7.38±2.46）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②均收入ICU治療;③均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肺基礎(chǔ)性疾病者;②入院前3個(gè)月內(nèi)并發(fā)急慢性感染者;③合并循環(huán)衰竭者;④高血壓、過(guò)敏史者。

1.2??? 方法

對(duì)照組患者入院后給予抗感染、平喘化痰、呼吸支持（根據(jù)患者情況給予吸氧、機(jī)械通氣、肺保護(hù)性通氣、俯臥位通氣、適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）等常規(guī)治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及保護(hù)器官功能等治療。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行連續(xù)高容量血液凈化。采用高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF）模式，中心靜脈穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔管，使用Prismaflex連續(xù)性血液凈化設(shè)備（瑞典金寶百特），所用濾器為M100 SET AN69（聚丙烯腈膜）;置換液配方參考改良port配方[等滲鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10870001，規(guī)格：1.5 ml/支、5.0 ml/支）3000 ml+5% 葡萄糖（江西科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983057，規(guī)格：250 ml：12.5 g）100 ml+10% 氯化鈣（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065400，規(guī)格：10 ml：0.3 g）10 ml+25%硫酸鎂（河北武羅藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022977，規(guī)格：50 g）3.2 ml （A部分），5%碳酸氫鈉（山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020767，規(guī)格：250 ml：12.5 g）250 ml（B部分）同步輸入]，根據(jù)患者血鉀情況調(diào)整輸入15%氯化鉀（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053710，規(guī)格：10 ml：1.0 g）;設(shè)置前置換液為3000 ml/h，后置換液1000 ml/h，治療量>40 ml/（kg·h），治療時(shí)間24 h，12 h更換一套濾器。

1.3??? 觀察指標(biāo)

①比較兩組的炎癥指標(biāo)[5]，用熒光免疫定量法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。②比較兩組的免疫功能指標(biāo)[6]，用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）。③比較兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平[7]，包括輔助T淋巴細(xì)胞（CD3）、誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD4）、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD8）、免疫損害的大?。–D4/CD8）

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

試驗(yàn)組CRP、PCT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2??? 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

試驗(yàn)組IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3??? 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

試驗(yàn)組CD3、CD4、CD4/CD8高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組CD8低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3??? 討論

重癥肺炎是臨床中比較常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其大部分是由細(xì)菌和相關(guān)病毒感染所致，好發(fā)于免疫功能較低下者。重癥肺炎具有治療難度較大、預(yù)后效果不理想或者病死率較高等特征，患者在發(fā)病期間會(huì)分泌大量炎癥因子，這些都會(huì)對(duì)患者的肺組織等相關(guān)器官造成繼發(fā)性損害，嚴(yán)重者會(huì)威脅患者生命健康，從而降低患者的整體生活質(zhì)量[5]。重癥肺炎患者在患病早期的癥狀為咳嗽、咳痰及呼吸衰竭等，現(xiàn)階段在臨床上常使用相關(guān)藥物對(duì)患者進(jìn)行化痰治療和增強(qiáng)免疫力來(lái)改善患者癥狀，最終提升患者自身抗感染能力。連續(xù)性血液凈化作為一種臨床治療措施，主要是通過(guò)凈化裝置將人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、患者體內(nèi)蓄積的毒素或藥物消除，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療效果。連續(xù)性血液凈化不僅廣泛應(yīng)用于腎病、代謝障礙、心血管功能異常等疾病，其還可以用于治療嚴(yán)重感染、呼吸窘迫等疾病[8]。其模擬人體腎臟功能，通過(guò)對(duì)流的原理清除中小分子物質(zhì)，基于各種炎癥介質(zhì)、免疫抑制因子等大部分屬于中分子物質(zhì)，在此基礎(chǔ)上通過(guò)清除炎癥介質(zhì)、免疫抑制因子等阻斷或減少免疫功能紊亂的分子機(jī)制，通過(guò)觀察早期高容量連續(xù)血液凈化[治療量大于60 ml/（kg·h）]前后不同的時(shí)間段T淋巴細(xì)胞亞群和部分的炎癥因子水平變化，高容量血液凈化治療的主要目的是針對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)進(jìn)行必要的調(diào)節(jié)，人體高容量血液濾過(guò)則是在傳統(tǒng)的連續(xù)性靜脈靜脈濾過(guò)（CVVH）的治療基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)[9]。這一技術(shù)主要是利用增加人體置換液在機(jī)體上的實(shí)際輸入量，從而增加人體中的大分子溶質(zhì)的對(duì)流，以此來(lái)消除患者體內(nèi)的相關(guān)免疫抑制因子和炎癥介質(zhì)等。同時(shí)使促炎、抗炎細(xì)胞因子比例達(dá)到一種新平衡，能夠明確HVHF改善重癥肺炎患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)、重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)情況，改善重型肺炎免疫功能的狀態(tài)，最終達(dá)到降低病死率，提高重癥肺炎臨床治愈率[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CRP、PCT低于對(duì)照組，與吳述光等[14]的研究結(jié)果一致，提示連續(xù)高容量血液凈化可改善患者的炎癥指標(biāo)。試驗(yàn)組IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，與賀蛟龍[15]研究結(jié)果一致，提示連續(xù)高容量血液凈化可改善患者的免疫功能指標(biāo)。試驗(yàn)組CD3、CD4高于對(duì)照組，與閆佳等[16]研究結(jié)果一致，提示連續(xù)高容量血液凈化可改善患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平。

綜上所述，重癥肺炎患者應(yīng)用連續(xù)高容量血液凈化可改善患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)、重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)情況，改善免疫功能的狀態(tài)，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，值得推廣。本研究雖然對(duì)重癥肺炎患者采用連續(xù)高容量血液凈化后患者的免疫功能變化做了較充分的調(diào)研，但仍存在局限性，本研究樣本量較小，且定性數(shù)據(jù)定量化導(dǎo)致研究結(jié)論受到一定的制約。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳永明，曹曉明，梁榮章.連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎合并心力衰竭的效果和對(duì)患者心功能的影響評(píng)價(jià)[J].心血管病防治知識(shí)，2020，10（12）：9-11.

[2]宋吉官，遲天航，石俊.連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭患者炎癥因子及血?dú)庵笜?biāo)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（21）：133-135.

[3]高晶晶，潘超.多沙普侖聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭對(duì)血清sTREM-1與HMGB1的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（8）：1356-1361.

[4]程小敏.連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥肺炎伴多器官功能衰竭患者生命體征及腎功能的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（24）：4415-4417.

[5]陳卓葷.纖支鏡吸痰與灌洗聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（23）：36-38.

[6]張海英，袁爍.連續(xù)性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果觀察[J].河北醫(yī)藥，2017，39（21）：3300-3302.

[7]朱滿(mǎn)意，韋正祥.連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（13）：1080-1083.

[8]蔡運(yùn)溶，胡曉.連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥肺炎并MODS患者的治療效果[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（20）：3894-3895.

[9]扈林，孟祥麗，張燕.連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎合并心力衰竭的效果分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2019，26（15）：1886-1888.

[10]陶怡婷.血液凈化技術(shù)在危重患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（19）：188-192.

[11]楊梅雨，張新萍，曹建設(shè)，等.血液凈化在重癥腺病毒肺炎患兒中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2020，22（10）：1109-1113.

[12]莊慧，殷麗娟.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥合并急性腎損傷的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18 （1）：100-102.

[13]李燕，武熒熒，秦鳳萍.重癥新冠肺炎患者早期血液凈化臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2020，26（14）：124-127.

[14]吳述光，侯小麗，馬勝喜.連續(xù)性血液凈化在重癥肺炎并急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué)，2018，32（4）：384-385，387.

[15]賀蛟龍.連續(xù)性血液凈化用于重癥肺炎合并心力衰竭患者的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（29）：118-119.

[16]閆佳，張營(yíng)，王志強(qiáng).連續(xù)性血液凈化治療對(duì)膿毒癥降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及血乳酸的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（31）：59-60.