肖豐偉

新泰市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 新泰271200

脛骨中下段骨折屬于臨床常見的骨折類型，多由旋轉(zhuǎn)暴力或高能量損傷所致，約占長骨骨折的10%[1]。由于脛骨中下段軟組織覆蓋面積較少，較其他有肌肉包裹的骨骼血運更差，所以骨折后易出現(xiàn)骨髓炎、皮膚壞死、畸形愈合或不愈合等問題，不僅治療起來十分棘手，且給患者身心帶來巨大的痛苦[2]。目前，臨床針對脛骨中下段骨折主要采用內(nèi)固定術(shù)治療，常見術(shù)式包括髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有固定效果可靠、創(chuàng)傷小、骨折愈合率高等特點；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠保護骨折端軟組織與血運狀態(tài)[3]。同時，兩種技術(shù)均無需切開暴露骨折端，更為符合生物學(xué)固定原則。目前，關(guān)于經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的臨床獲益情況仍存在一定的爭議性[4-5]。為進一步完善脛骨中下段骨折患者的治療方案，該研究對2019年1月—2020年12月該院收治的102例脛骨中下段骨折患者分別應(yīng)用了經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，并對其應(yīng)用效果進行對照分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的102例脛骨中下段骨折患者為研究對象。納入標準：經(jīng)X線與CT檢查證實為脛骨中下段骨折；閉合新鮮骨折；單側(cè)骨折；傷前無肢體功能障礙；骨折未累及遠端踝關(guān)節(jié)面與脛骨近端，未延伸至遠端踝關(guān)節(jié)；所有患者均對該次研究方案知情，并已簽署知情同意書。排除標準：嚴重骨質(zhì)疏松患者；患側(cè)肢體存在筋膜間室綜合征或血管神經(jīng)損傷患者；Pilon骨折與關(guān)節(jié)面骨折患者；病理性骨折患者；陳舊性骨折患者；嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙患者；糖尿病患者；免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙患者；繼發(fā)性或原發(fā)性骨腫瘤患者；近1個月內(nèi)服用過激素藥物患者；有精神疾病史患者。按照隨機數(shù)字表法將102例患者劃分為兩組，對照組51例，男30例，女21例；年齡22～73歲，平均（45.60±4.45）歲；致傷原因為交通傷24例，高處墜落傷15例，砸傷6例，摔傷6例；受傷至手術(shù)時間2～10 d，平均（6.52±1.88）d；Schatzker分型為Ⅰ型31例，Ⅱ型20例。研究組51例，男29例，女22例；年齡22～72歲，平均（45.49±4.42）歲；致傷原因為交通傷23例，高處墜落傷16例，砸傷6例，摔傷6例；受傷至手術(shù)時間2～10 d，平均（6.50±1.84）d；Schatzker分型為Ⅰ型32例，Ⅱ型19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究方案已取得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)創(chuàng)傷情況在術(shù)前暫時采取夾板固定、跟骨牽引等治療措施，并給予全面的術(shù)前檢查。研究組行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)前選擇長度適宜的脛骨加壓鎖定鎖板，協(xié)助患者取仰臥體位，行硬膜外麻醉，在C型臂透視下明確鋼板放置部位，去血后以氣囊止血帶給予充分止血，在鋼板遠端開放小切口（3～4 cm），將深筋膜切開后，深入骨膜外，以骨膜剝離器分離骨膜與皮下深筋膜，形成皮下隧道，之后插入鋼板，于C型臂機下對骨折斷端進行復(fù)位。探尋到滿意的部位后向骨折近端順行插入接骨板，糾正骨折成角畸形、骨折旋轉(zhuǎn)，選擇等長的鎖定鋼板，準確定位螺釘置入部位，開放皮膚切口，鉆孔，固定鎖定螺釘，再以接骨板與3～4枚螺釘固定遠近主骨折端。術(shù)后將患肢抬高，抗感染治療5～7 d，根據(jù)情況使用消腫脫水藥物，術(shù)后2 d進行踝膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，根據(jù)情況逐漸實施無負重訓(xùn)練與負重訓(xùn)練。對照組行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療：根據(jù)患者情況選擇粗細與長度適宜髓內(nèi)釘，協(xié)助患者取仰臥體位，行硬膜外麻，針對腓骨骨折先給予骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。在髕前縱向開放切口，脛骨平臺下1 cm開放切口，鉆開髓腔，髂腔擴大后置入髓內(nèi)釘，糾正分離畸形，以及骨折成角與旋轉(zhuǎn)畸形，固定骨折，以定位瞄準設(shè)備分別向遠近端鎖孔內(nèi)鉆入鎖釘，旋轉(zhuǎn)尾帽，沖洗，關(guān)閉切口。術(shù)后抗感染治療7～10 d，術(shù)后2周左右離床開展無負重訓(xùn)練，術(shù)后10～14 d折線。每個月復(fù)查X線，根據(jù)愈合情況決定鎖釘取出時機。

1.3 觀察指標

①比較兩組術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）與術(shù)后情況（離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間）。②術(shù)后6個月時，采用Johner-Wruhs評分對兩組患者的治療效果進行評價。Johner-Wruhs評分范圍為0～100分，其中90分以上為優(yōu)，81～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。③比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況（骨折延遲愈合、骨不愈合、內(nèi)固定松動、切口皮膚壞死、感染等）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對比

研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間較對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups(±s)

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者治療效果對比

研究組治療的優(yōu)良率96.08%與對照組92.16%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對比[n（%）]Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后不良發(fā)生率情況對比

研究組術(shù)后不良發(fā)生率3.92%與對照組5.88對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

脛骨中下段屬于解剖形態(tài)移行區(qū)，所以此部位骨折在臨床十分常見[6]。脛骨干1/3處是骨皮質(zhì)滋養(yǎng)動脈進入脛骨的主要解剖部位，一旦發(fā)生骨折則會導(dǎo)致滋養(yǎng)動脈損傷，影響骨折愈合速度。因此，相較于常規(guī)脛骨干骨折，脛骨中下段骨折治療起來更為棘手[7]。同時，有研究指出，脛骨中下段骨折通常伴有骨膜與軟組織損傷，若行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，雖然可以完成骨折固定，但會加重機體損傷[8]。同時，脛骨下段骨折處的血供較差，切開復(fù)位操作會進一步損傷骨折周圍血運，提高術(shù)后骨折延遲愈合，甚至有不愈合的風險[9]。目前，如何通過有效的治療方案保障脛骨中下段骨折患者的恢復(fù)效果，已成為臨床學(xué)者研究的重點。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的發(fā)展與日趨完善，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)也在脛骨中下段骨折的治療中發(fā)揮出了重要的作用[10]。目前，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨中下段骨折的主要微創(chuàng)技術(shù)，二者的共同點在于遠離骨折端開放切口，并采用不切開剝離骨折端骨膜與軟組織、間接復(fù)位等方式，最大程度地保護骨折端與四周軟組織血運，為術(shù)后骨折愈合提供良好的生物學(xué)支持[11]。同時，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均具有堅強的固定效果，利于術(shù)后早期開展關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練與負重活動，進一步縮短患肢功能的恢復(fù)進程[12]。然而，各項臨床研究對經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定在脛骨中下段骨折治療中的獲益情況仍有爭議[13]。

20世紀90年代末，學(xué)者Krettek提出一系列理論為經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的開展提供了重要支持，其認為骨折治療期間，應(yīng)注意保護骨折端四周軟組織；遠離骨折端進行骨折復(fù)位[14]；除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外，其他骨折復(fù)位可以不達到解剖復(fù)位要求；復(fù)位內(nèi)固定過程中，內(nèi)固定物盡量不與骨皮質(zhì)接觸。上述理論在四肢骨折中獲得了滿意的應(yīng)用效果，特別是脛骨骨折，能夠進一步提高術(shù)后愈合率[15]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)注重對骨折端軟組織的保護，有限剝離骨折塊，并采用線型設(shè)計鋼板插入端，避免內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)接觸而形成“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)用，繼而維持良好的骨折斷端血供，為術(shù)后骨折愈合提供可靠保障[15]。同時，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)由鋼板與螺釘構(gòu)成，其以生物力學(xué)固定原理為基礎(chǔ)，具有顯著抗扭轉(zhuǎn)、抗彎曲的作用，能夠避免骨折再移位。髓內(nèi)釘是脛骨干骨折治療的“金標準”，其采用軸向中心性固定方式，不會形成集中應(yīng)力，不僅固定可靠，且便于術(shù)后開展早期功能訓(xùn)練[16]。髓內(nèi)釘在縱向上緊密貼合于髓腔內(nèi)壁，其形成的負荷沿骨折部位在縱向加壓，并鎖定固定在骨折遠近端，進一步控制了剪切力，降低骨折兩端壓力。然而，由于脛骨下段髓腔寬大，單純采用2枚交鎖釘固定遠端，無法控制旋轉(zhuǎn)與維持力線，骨折端仍存在微小活動，所以對于骨折的固定效果仍有欠缺[17]。同時，髓內(nèi)釘分為擴髓與非擴髓兩種，其中擴髓可以增加骨床與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，但干擾了髓內(nèi)血液循環(huán)，增加內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壞死概率，影響術(shù)后愈合效果；非擴髓對內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)影響較小，但穩(wěn)定性差[18]。臨床使用髓內(nèi)釘治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者骨折形態(tài)合理選擇擴髓與非擴髓的髓內(nèi)釘治療方式。

學(xué)者劉長志[19]對80例脛骨中下段骨折患者分別應(yīng)用了髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示微創(chuàng)鋼板組手術(shù)時間（63.28±9.75）min、手術(shù)出血量（87.32±16.42）mL較髓內(nèi)釘組（71.16±11.23）min、（102.58±20.37）mL低。該文研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間（68.52±4.50）min、術(shù)中出血量（88.65±16.52）mL、離床活動時間（9.02±1.00）d、住院時間（10.52±4.06）d、骨折愈合時間（122.50±10.54）d較對照組（83.45±4.03）min、（103.52±20.45）mL、（13.54±1.02）d、（14.42±3.55）d、（132.65±12.03）d低（P＜0.05）?？梢?，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)不僅手術(shù)時間短、出血量低，且恢復(fù)速度更快，這可能與術(shù)中髓內(nèi)釘擴髓延長了手術(shù)操作時間有關(guān)。同時，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)對軟組織損傷小，利于早期離床開展功能訓(xùn)練，繼而縮短了康復(fù)速度。趙鵬等[20]將150例脛骨骨折患者根據(jù)治療方法分為兩組，即髓內(nèi)釘組與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板組各75例，結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組治療的優(yōu)良率90.67%與微創(chuàng)鋼板組84.67%相近。該文研究結(jié)果與上述結(jié)構(gòu)相近，研究組治療的優(yōu)良率96.08%、不良反應(yīng)發(fā)生率3.92%與對照組92.16%、5.88%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板與髓內(nèi)釘均為可靠的內(nèi)固定方式，在脛骨中下段骨折患者中的應(yīng)用效果與安全性相當。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折均具有理想的療效與安全性，但經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間更短，且術(shù)中出血量少，加快了術(shù)后康復(fù)速度。