顏景濤

北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨二科，北京 102200

肩袖位于三角肌與肩峰下方，緊密連接著關(guān)節(jié)囊，其功能是上臂外展時(shí)使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂接近，保證關(guān)節(jié)孟與肱骨頭的正常支點(diǎn)，然而肩袖損傷能夠減退或喪失這一功能，給上肢外展造成嚴(yán)重的影響[1]。由于肩袖損傷不易自愈，所以多數(shù)患者仍需要通過手術(shù)治療才能改善肩關(guān)節(jié)功能[2]。然而，傳統(tǒng)肩袖損傷切開修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、疼痛感強(qiáng)等問題，阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)程[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)療器械的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)也為肩袖損傷患者的治療提供了新的方向[4]。目前，關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷主要包括全肩關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)兩種技術(shù)，但臨床關(guān)于兩種技術(shù)的療效報(bào)道卻存有差異性[5-6]。為了進(jìn)一步完善肩袖損傷患者的治療方案，2019年2月—2021年1月該院對(duì)102例肩袖損傷患者分別應(yīng)用了全肩關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)，并對(duì)兩種技術(shù)的開展效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的肩袖損傷患者102例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)《肩肘外科學(xué)》（3版）[7]中對(duì)肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有手術(shù)指征；肩袖全層撕裂，單側(cè)損傷；所有患者與其家屬已對(duì)該次研究方案知情，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩袖損傷撕裂＞5 cm者；凝血功能障礙者；重要臟器功能障礙或嚴(yán)重心腦血管疾病者；嚴(yán)重肌肉萎縮或骨質(zhì)疏松者；合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷、盂唇撕裂者；合并肩鎖關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩等其他肩關(guān)節(jié)損傷者；上肢周圍神經(jīng)損傷者；精神疾病者。102例患者以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各51例。對(duì)照組中男30例，女21例；年齡31～71歲，平均（55.65±4.78）歲；受損部位為左肩26例，右肩25例；Bigliani肩峰分型為Ⅰ型10例，Ⅱ型27例，Ⅲ型14例。研究組中男29例，女22例；年齡31～70歲，平均（55.68±4.75）歲；受損部位為左肩25例，右肩26例；Bigliani肩峰分型為Ⅰ型11例，Ⅱ型27例，Ⅲ型13例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療。全麻，患者取沙灘椅位，首先對(duì)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度進(jìn)行復(fù)查，明確肩關(guān)節(jié)功能情況。選擇肩關(guān)節(jié)外側(cè)開放縱向手術(shù)切口，沿肩峰向下切開皮膚與淺筋膜，尺寸約4 cm，將肩峰下滑囊至三角肌劈開，處理肩峰下滑囊骨膜組織，充分暴露出肩袖附著點(diǎn)，探查并明確肩袖損傷情況，處理變性組織。使用刨削系統(tǒng)打磨肩袖附著點(diǎn)處骨質(zhì)，保證肩袖足印區(qū)骨床新鮮。根據(jù)是否需要固定，向肱骨內(nèi)植入非金屬或金屬鉚釘，中大撕裂者采用雙排縫合進(jìn)行修復(fù)，小撕裂用內(nèi)排釘進(jìn)行修復(fù)，在足印區(qū)牢固縫合肩袖組織。肩關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)后評(píng)估肩袖組織的固定情況，若有肩峰撞擊采用關(guān)節(jié)動(dòng)力刨削系統(tǒng)消除撞擊，肩胛下肌腱損傷時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)肩峰前外側(cè)切口，或者將肱骨外旋，暴露出肱骨小結(jié)節(jié)。通過生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，明確無活動(dòng)性出血后關(guān)閉切口，包扎術(shù)區(qū)。

研究組應(yīng)用全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。全麻，患者取沙灘椅位，首先對(duì)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度進(jìn)行復(fù)查，明確肩關(guān)節(jié)功能情況。使用關(guān)節(jié)鏡與斜視鏡頭，在肩關(guān)節(jié)前后方入路，探查肩峰下間隙與關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，評(píng)估肩袖組織、關(guān)節(jié)盂與盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌腱是否存在損傷，以及有無鈣化性肌腱炎、肩峰撞擊、滑膜炎與關(guān)節(jié)粘連等問題，并予以處理。針對(duì)肩峰下滑囊滑膜組織進(jìn)行廣泛清理，電凝止血，確保術(shù)野清晰。待明確肩袖損傷的大小與部位后，處理?yè)p傷處變性組織，使用磨鉆打磨肩袖附著點(diǎn)表面骨質(zhì)，確保肩袖足印區(qū)骨床新鮮。根據(jù)是否需要固定，向肱骨內(nèi)植入非金屬或金屬鉚釘，中大撕裂者采用雙排縫合進(jìn)行修復(fù)，小撕裂用內(nèi)排釘進(jìn)行修復(fù)，在足印區(qū)牢固縫合肩袖組織。完成后，可見肩關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)時(shí)肩袖組織穩(wěn)固固定且無肩峰撞擊，在關(guān)節(jié)鏡下再次明確肩峰下間隙與關(guān)節(jié)腔。最后進(jìn)行止血操作，關(guān)閉切口，包扎術(shù)區(qū)。兩組患者術(shù)后均佩戴肩外展支架，時(shí)間為6周；開展被動(dòng)活動(dòng)，逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展位、外旋復(fù)合位訓(xùn)練與屈伸訓(xùn)練，其中術(shù)后4周內(nèi)以被動(dòng)活動(dòng)為主，第5～8周為主動(dòng)訓(xùn)練，第9周后進(jìn)行低強(qiáng)度力量訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《2019年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）肩袖損傷臨床實(shí)踐指南》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。顯效：肩痛癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)外展＞120°，前屈＞150°，內(nèi)旋或外旋＞60°，后伸＞45°；有效：肩痛明顯改善，肩關(guān)節(jié)外展在90～120°，前屈在120～150°，內(nèi)旋或外旋在45～60°，后伸在30～45°；無效：肩痛無明顯改善，肩關(guān)節(jié)外展＜90°，前屈＜120°，內(nèi)旋或外旋＜45°，后伸＜30°?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院時(shí)間。③通過美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（university of california at los angeles shoulder rating scale,UCLA）比較兩組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能。UCLA量表中包括肩關(guān)節(jié)功能、疼痛、前屈力量、主動(dòng)前屈活動(dòng)度與滿意度，評(píng)分0～35分，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越佳。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（血管神經(jīng)損傷、切口不愈合、感染等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組治療總有效率96.08%與對(duì)照組94.12%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比

研究組術(shù)中出血量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of operation time,intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of operation time,intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups(±s)

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2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比

術(shù)前，兩組UCLA評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組UCLA評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組UCLA評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of shoulder joint function between the two groups before and 6 months after operation(±s)

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of shoulder joint function between the two groups before and 6 months after operation(±s)

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組術(shù)后均未見血管神經(jīng)損傷、切口不愈合、感染等并發(fā)癥。

3 討論

肩袖損傷是臨床常見的關(guān)節(jié)損傷類型，多見于肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)性運(yùn)動(dòng)中，尤其是重體力勞動(dòng)者，傷前肩部無明顯癥狀，傷后肩部存在一時(shí)性疼痛，且逐漸加重，當(dāng)上臂伸直肩關(guān)節(jié)外展與內(nèi)旋時(shí)，肩峰與大結(jié)節(jié)間壓痛明顯，部分肩袖斷裂者能夠喪失肱骨頭穩(wěn)定作用，給關(guān)節(jié)外展功能造成嚴(yán)重影響[9-10]。

目前，臨床治療肩袖損傷主要采用全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)、切開修復(fù)手術(shù)等[11]。其中切開修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷大，適用于處理巨大肩袖撕裂，以及肌肉粘連、回縮與殘余組織量差等問題[12]。關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)是臨床常見的術(shù)式之一，其利用關(guān)節(jié)鏡能夠準(zhǔn)確觀察到患者的組織病理情況，且鏡下操作對(duì)于三角肌損傷微小，能夠有效保證正常肌腱功能[13-14]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)沒有充足的手術(shù)入路范圍，不利于開展關(guān)節(jié)鏡內(nèi)其他操作，所以修復(fù)效果仍有欠缺。相較于關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)，全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野更佳，且無需剝離三角肌，具有操作空間大、組織創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[15]。冷華偉等[15]對(duì)56例肩袖損傷患者分別應(yīng)用了全肩關(guān)節(jié)鏡（觀察組）與關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)（對(duì)照組）治療，結(jié)果顯示，觀察組治療的優(yōu)良率92.86%與對(duì)照組89.29%相近；手術(shù)時(shí)間（102.8±15.5）min長(zhǎng)于對(duì)照組（87.3±10.4）min；術(shù)中出血量（25.9±2.0）mL低于對(duì)照組（40.0±3.2）min。該研究結(jié)果與上述結(jié)果基本相符，但在手術(shù)時(shí)間的觀察結(jié)果中存在一定的差異性，分析原因可能與患者個(gè)體情況及術(shù)者操作水平有關(guān)。該研究中，研究組治療總有效率96.08%與對(duì)照組94.12%相近（P＞0.05）；研究組術(shù)中出血量（25.65±2.06）mL較對(duì)照組（41.65±3.03）mL低（P＜0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間（90.65±13.03）min、住院時(shí)間（5.95±0.58）d與對(duì)照組（88.65±10.78）min、（6.12±0.76）d相近（P＞0.05）?？梢?，兩種技術(shù)的近期治療效果相當(dāng)，但全肩關(guān)節(jié)鏡具有足夠的操作空間，術(shù)野更為清晰，有效減少了不必要的組織損傷，繼而減少了術(shù)中出血量。

陳偉雄等[16]觀察了27例全關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)與29例小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月全關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)患者UCLA（34.8±2.7）分高于小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)患者的（32.5±3.1）分。該研究結(jié)果與上述結(jié)果一致，該研究中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)研究組UCLA評(píng)分（25.65±2.85）分較對(duì)照組（22.65±2.06）分高（P＜0.05）?？梢?，全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更為理想，究其原因可能為：①全肩關(guān)節(jié)鏡能夠完全觀察到肩袖組織的解剖結(jié)構(gòu)，加之術(shù)中操作空間充分，便于處理其他病變[17]；②術(shù)中對(duì)于三角肌、肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的侵入性損傷更小，為術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練打下了良好的基礎(chǔ)；③術(shù)中可以有效松解軟組織，且保留了三角肌止點(diǎn)，促進(jìn)了術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]；④術(shù)中肩關(guān)節(jié)肩峰成形術(shù)能夠無張力固定肩袖，為術(shù)后肩袖愈合提供有利的支持[19-20]。從安全性來看，兩組術(shù)后均未見并發(fā)癥。結(jié)果說明，兩種技術(shù)均具有理想的治療安全性。需要注意的是，相較于關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)，全肩關(guān)節(jié)鏡對(duì)于術(shù)者的技術(shù)要求更高，所以應(yīng)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。

綜上所述，全肩關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)對(duì)于肩袖損傷的近期療效相當(dāng)，其中關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)時(shí)間較短，全肩關(guān)節(jié)鏡對(duì)于患者關(guān)節(jié)功能的改善效果更為理想，且術(shù)中出血少。由于該次研究隨訪時(shí)間尚短，關(guān)于兩種技術(shù)對(duì)肩袖損傷的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪觀察。