李永康

邳州市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇邳州 221300

顱內(nèi)動脈瘤也成稱為腦動脈瘤，其主要是指患者由于腦動脈壁出現(xiàn)異常，導(dǎo)致腦動脈擴(kuò)大從而形成血管瘤樣突起，表現(xiàn)為局部壓迫，一旦動脈瘤破裂就會引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorhage，SAH），如果未能及時采取治療，將會導(dǎo)致高致殘率和高致死率，對患者生命安全造成直接危害[1]。針對該疾病開顱動脈瘤夾閉術(shù)是重要治療方法，對患者的手術(shù)時機(jī)如何進(jìn)行科學(xué)選擇，是臨床重要研究課題。臨床上為了科學(xué)治療患者并且對患者病情作出精準(zhǔn)評估，常采用Hunt-Hess分級法對患者病情進(jìn)行評估[2]。Hunt-Hess分級法為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ～Ⅱ級為輕型，在手術(shù)時機(jī)上提倡及早手術(shù)，已經(jīng)成為臨床共識。但關(guān)于Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)動脈瘤患者的手術(shù)時機(jī)，目前在臨床上尚具有爭議[3]。此次研究以2018年1月—2021年8月該院收治的40例Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級的顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者為例，根據(jù)手術(shù)時機(jī)進(jìn)行分組，對比其預(yù)后，以給該類患者手術(shù)時間選擇提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的40例Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級的顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者資料，所有患者對此次研究知曉且簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)為顱內(nèi)動脈瘤，均未接受血管內(nèi)治療；②均為首次破裂出血，且Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅳ級；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Hunt-Hess分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ級者；②病情惡化接受急診手術(shù)者；③感染性動脈瘤或外傷動脈瘤者；④嚴(yán)重肝腎心功能障礙，凝血功能障礙，惡性血液病，溝通障礙者；⑤既往有顱內(nèi)出血或有其他顱內(nèi)腫瘤者。

根據(jù)患者從發(fā)病到接受手術(shù)之間的時間間隔進(jìn)行分組，包括早期組（從發(fā)病到接受治療的時間＜3 d，17例）、中期組（從發(fā)病到接受治療的時間在3～10 d，9例）、晚期組（從發(fā)病到接受治療的時間＞10 d以上，14例）。早期組中男10例，女7例；年齡45～68歲，平均（53.41±5.20）歲；動脈瘤位置上包括15例前循環(huán)，2例后循環(huán)；有15例Ⅲ級和2例Ⅳ級。中期組中男5例，女4例；年齡47～70歲，平均（57.30±10.18）歲；動脈瘤位置上包括8例前循環(huán)，1例后循環(huán)；有8例Ⅲ級和1例Ⅳ級。晚期組中男8例，女6例；年齡50～73歲，平均（61.15±10.72）歲；動脈瘤位置上包括13例前循環(huán)，1例后循環(huán)；有12例Ⅲ級和2例Ⅳ級。3組患者臨床資料（性別、年齡、動脈瘤位置、Ⅲ～Ⅳ級占比）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前都需要將血壓控制在合理范圍內(nèi)，對患者的酸堿失衡和水電解質(zhì)代謝紊亂情況進(jìn)行糾正，維持患者呼吸道通暢?；颊邭夤懿骞苋?，并且保持仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后開展手術(shù)。所有患者根據(jù)動脈瘤的部位選擇合適入路方式，其中前循環(huán)動脈瘤患者主要集中在前交通動脈、后交通動脈以及大腦中動脈，在入路方式上可以選擇翼點(diǎn)入路，經(jīng)典方法和改良方法均可[4]。后循環(huán)動脈瘤患者的入路，主要集中在基底動脈尖端、小腦后下動脈。前者的入路可以根據(jù)患者情況采取顳下入路或翼點(diǎn)擴(kuò)大入路，后者則主要采用經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路[5]。根據(jù)患者具體動脈瘤的位置選擇針對性方法促使動脈瘤頸和載瘤動脈的顯露，并且還需要選擇合適的動脈瘤夾對動脈瘤進(jìn)行夾閉，手術(shù)實(shí)施過程中也可對動脈瘤夾的位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而推升夾閉效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）預(yù)后評估：利用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對患者預(yù)后情況進(jìn)行評估，該量表分值為1～5分，其中1～3分表示患者預(yù)后不良，4～5分表示患者預(yù)后良好[6]。記錄3組患者中預(yù)后良好的例數(shù)，預(yù)后良好例數(shù)/總例數(shù)×100.00%=預(yù)后良好率。

（2）記錄所有患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，以腦梗死、腦積水、腦血管痙攣為研究分析指標(biāo)，各項并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)如下。

①腦梗死：經(jīng)MRI和頭顱CT完成確診。

②腦積水[7]：分別將經(jīng)統(tǒng)一CT層面的室間孔水平的顱骨板寬度與尾狀核旁腦室基本平行度位置的腦室寬度看作為B、A，A與B的比值視為衡量腦室大小的指數(shù)，當(dāng)該指數(shù)高于正常水平時，就視為患者出現(xiàn)腦積水。其中30～50歲、51～60歲以及61～70歲的正常值分別為0.18、0.19、0.20。

③腦血管痙攣：手術(shù)結(jié)束后相較于手術(shù)前，患者意識狀態(tài)出現(xiàn)明顯惡化，新出現(xiàn)局灶性定位體征且顱內(nèi)壓升高，排除其他因素所導(dǎo)致的神經(jīng)缺失癥狀或原有癥狀加重；或經(jīng)DSA、超聲檢查證實(shí)患者出現(xiàn)腦血管痙攣。2種條件滿足1種即可完成確診[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。采用單因素Logistic回歸分析檢驗預(yù)后良好相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組近期預(yù)后良好率對比

早期組預(yù)后良好率（94.12%）高于中期組（44.44%）、晚期組（42.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者近期預(yù)后良好率比較Table 1 Comparison of the recent good prognosis rate of the three groups

2.2 3組并發(fā)癥發(fā)生率對比

早期組腦血管痙攣發(fā)生率（5.88%），低于中期組（55.56%）、晚期組（42.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組腦梗死、腦積水發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications in the three groups[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析

Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后與手術(shù)時機(jī)呈現(xiàn)出了良好的相關(guān)性（P＜0.05），患者及早接受手術(shù)能夠獲得更加良好的預(yù)后，見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果對比Table 3 Comparison of Logistic regression analysis results

3 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，12%的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者在接受干預(yù)前死亡，而如果患者直接接受手術(shù)，其病死率就會有所下降。因此針對顱內(nèi)動脈瘤患者，在合適的時機(jī)采取手術(shù)干預(yù)尤為關(guān)鍵，但在手術(shù)時機(jī)的選擇上臨床醫(yī)師尚沒有完全達(dá)成共識[9]。

Hunt-Hess分級是對顱內(nèi)動脈瘤患者臨床癥狀評估的重要方法，目前針對Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者，普遍認(rèn)為需要盡早進(jìn)行手術(shù)，以改善患者預(yù)后。而Hunt-Hess分級Ⅴ級的患者由于普遍預(yù)后較差，因此大都采取保守治療[10-11]。所以Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級患者的治療時機(jī)選擇是臨床重點(diǎn)研究內(nèi)容。有學(xué)者認(rèn)為由于手術(shù)條件的限制，早期手術(shù)會對患者已經(jīng)腫脹的腦組織造成損傷，導(dǎo)致病死率較高，因此可適當(dāng)延期手術(shù)，手術(shù)難度低，患者蛛網(wǎng)膜下腔積血少，整體預(yù)后好。也有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)能夠清除血腫從而降低顱內(nèi)壓，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣，能夠?qū)πg(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，改善患者預(yù)后[12]。

目前臨床將從發(fā)病到接受手術(shù)時間為3 d的顱內(nèi)動脈瘤患者劃分為早期已經(jīng)成為學(xué)者共識[13]，此次研究以3 d以下、3～10 d、10 d以上分別作為早期、中期、晚期的劃分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，早期組Hunt-HessⅢ～Ⅳ級患者在預(yù)后良好率為94.12%明顯高于中期組（44.44%）和晚期組（42.86%）（P＜0.05）。分析原因可能是因為腦血流自動調(diào)控機(jī)制的損傷，在3 d以后患者可能會因出血、治療操作導(dǎo)致血壓不穩(wěn)，手術(shù)操作中有可能出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，對患者預(yù)后造成影響[14]。而中期組和晚期組在預(yù)后良好率上則沒有出現(xiàn)明顯差異，可能是因為早期組及早接受手術(shù)治療，其顱內(nèi)壓迫能夠及早解除，對腦池中的積血進(jìn)行清除。而中晚組患者在后續(xù)等待期間可能會出現(xiàn)其他并發(fā)癥，甚至因為腦血管痙攣以及再破裂出血導(dǎo)致死亡[15]。將手術(shù)時機(jī)作為影響顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的獨(dú)立因素，及早進(jìn)行手術(shù)預(yù)后更好。陳松峰[16]學(xué)者在研究中對不同Hunt-Hess分級的腦動脈瘤患者的介入栓塞時機(jī)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病后第1天接受手術(shù)治療的I～Ⅳ級腦動脈瘤破裂患者其預(yù)后良好率達(dá)95.7%，明顯高于第3天接受手術(shù)治療的I～Ⅳ級腦動脈瘤破裂患者的78.30%（P＜0.05），和該次研究結(jié)果接近，提示在患者身體情況允許下，需要及早為患者開展手術(shù)治療，能夠有效改善患者預(yù)后。

以往臨床都將腦血管痙攣?zhàn)鳛橛绊戯B內(nèi)動脈破裂患者預(yù)后的危險因素，70%左右的動脈瘤性顱內(nèi)出血患者都會伴隨腦血管痙攣，且有1/2的腦血管痙攣都會引起遲發(fā)型缺血性腦損傷，導(dǎo)致較高的病殘率和病死率[17]。腦血管痙攣大都發(fā)生在顱內(nèi)動脈瘤破裂出血發(fā)病后3 d，其中6～8 d是該病發(fā)作的高峰期，10～12 d能夠逐漸緩解。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性腦血管痙攣，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血，甚至引發(fā)死亡。而早期對患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，能夠?qū)υ摬l(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，減少腦血管痙攣發(fā)生，整體預(yù)后得到改善[18]。該次研究結(jié)果也表明，早期組患者在該并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于中期組和晚期組患者（P＜0.05），提示早期手術(shù)能夠?qū)δX血管痙攣進(jìn)行預(yù)防，保證患者治療安全，而腦積水和腦梗死相近。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后與手術(shù)時機(jī)呈現(xiàn)出了良好的相關(guān)性（OR=4.039），充分表明及早手術(shù)有助于幫助患者獲得良好預(yù)后。針對患者年齡和性別的研究，有臨床相關(guān)研究表明，年齡可能是影響該疾病預(yù)后的因素之一，且普遍認(rèn)為，年齡越大患者功能退化越嚴(yán)重，實(shí)施手術(shù)時出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的各項風(fēng)險更高，對預(yù)后有一定影響。而性別對預(yù)后無嚴(yán)重影響。為確保結(jié)果準(zhǔn)確性，該次研究制訂了詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，但因為該次研究為回顧性研究，所選取的樣本數(shù)較為有限，且沒有統(tǒng)計手術(shù)期間因為腦血管痙攣和再出血死亡的樣本，均是局限性所在。

綜上所述，Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)動脈瘤患者在3 d內(nèi)接受手術(shù)治療干預(yù)，能夠獲得良好預(yù)后，減少腦血管痙攣的產(chǎn)生。