周波

邳州市人民醫(yī)院眼科，江蘇邳州 221300

伴隨著電子產(chǎn)品的普及，用眼不規(guī)范較為常見(jiàn)，我國(guó)眼科疾病患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)。白內(nèi)障是一種常見(jiàn)眼部疾病，多見(jiàn)于中老年患者，是致盲的重要原因，其主要形式為皮質(zhì)性白內(nèi)障、后囊下白內(nèi)障、核性白內(nèi)障。白內(nèi)障是指晶狀體透明度降低或者顏色改變所導(dǎo)致的光學(xué)質(zhì)量下降的退行性改變。白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，是機(jī)體內(nèi)外各種因素對(duì)晶體長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果。晶狀體處于眼內(nèi)液體環(huán)境中，任何影響眼內(nèi)環(huán)境的因素，如老化、遺傳、代謝、輻射、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、中毒、某些全身代謝性或者免疫性疾病，都可以直接或者間接破壞晶狀體組織結(jié)構(gòu)，干擾其正常代謝而使晶狀體混濁。視力下降是白內(nèi)障最明顯、最重要的臨床表現(xiàn)癥狀。人們對(duì)白內(nèi)障的病因和發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量研究，針對(duì)不同的病因?qū)W說(shuō)應(yīng)用不同的藥物治療白內(nèi)障，盡管目前臨床上有包括中藥在內(nèi)的十余種抗白內(nèi)障藥物在使用，但其療效均不十分確切，白內(nèi)障的藥物治療療效不確切，在臨床上，常對(duì)硬核白內(nèi)障進(jìn)行手術(shù)治療[1-2]。該研究簡(jiǎn)單隨機(jī)選擇該院2018年6月—2021年5月硬核白內(nèi)障患者共60例，分析硬核白內(nèi)障實(shí)施小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡(jiǎn)單隨機(jī)選擇該院硬核白內(nèi)障患者共60例，以數(shù)字表隨機(jī)分組，每組30例。其中，對(duì)照組男13例，女17例；年齡61～75歲，平均（66.67±2.55）歲；病程8個(gè)月～3年，平均（1.84±0.15）年。觀察組男12例，女18例；年齡62～76歲，平均（66.82±2.35）歲；病程8個(gè)月～3年，平均（1.82±0.12）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，采用0.05%利多卡因注射液于球后注射麻醉，經(jīng)常規(guī)切口白內(nèi)障摘除，在患者角膜緣附近透明角膜處切開(kāi)，切口寬度約3.0 mm，再做輔助側(cè)切口，切口長(zhǎng)度1 mm，切口位置1:00-2:00。此外，提供適量的黏彈劑填充前房，有效保護(hù)患者角膜內(nèi)皮，減少角膜內(nèi)皮損傷。分離晶狀體核后，用超聲乳化吸出致碎的晶狀體核，將人工晶體置于囊袋中，清除黏彈劑，封閉切口。用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼后，用敷料包扎術(shù)眼。

觀察組采取小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)。與對(duì)照組麻醉方法相同。在眼上方角膜緣處剪開(kāi)球結(jié)膜并對(duì)其進(jìn)行分離，止血后，在角膜緣處做鞏膜隧道切口，分離至透明角膜位置，并同時(shí)穿刺進(jìn)入前房，給予患者前房注入黏彈劑，環(huán)形撕囊后實(shí)施水分離，再注入黏彈劑，將晶體核取出。若晶體核直徑較大可進(jìn)行晶體核前房?jī)?nèi)碎核分兩次取出，并清理殘留皮質(zhì)，給予人工晶體置入囊袋中，清除黏彈劑，閉合切口。用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼后，用敷料包扎術(shù)眼。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后患者視力、并發(fā)癥發(fā)生率、治療總有效率。

顯效：視物模糊等癥狀消失，視力改善2行或以上；有效：視物模糊等情況改善，視力改善1～2行；無(wú)效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。總有效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100.00%

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后視力比較

治療前兩組患者視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后第1天兩組視力均改善，且觀察組治療后第1天視力(0.76±0.21)顯著高于對(duì)照組(0.56±0.15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.245，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后視力比較（±s）Table 1 Comparison of visual acuity between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組患者治療前后視力比較（±s）Table 1 Comparison of visual acuity between the two groups before and after treatment(±s)

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組4例出現(xiàn)角膜水腫，4例出現(xiàn)角膜損傷，發(fā)生率26.67%；觀察組1例出現(xiàn)角膜水腫，發(fā)生率3.33%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706,P=0.030）。

2.3 兩組患者治療效果比較

觀察組顯效有29例，有效1例，治療總有效率96.67%；對(duì)照組顯效有29例，有效1例，治療總有效率96.67%；觀察組總有效率和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000,P=1.000）。

3 討論

近幾年來(lái)，隨著人口老齡化，老年性白內(nèi)障的發(fā)病率逐年增高，易致盲，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。白內(nèi)障，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)疾病的臨床治療[6]。白內(nèi)障是一種常見(jiàn)的眼部疾病不僅影響患者的身心健康，而且影響其生活質(zhì)量。由于各種原因引起晶狀體代謝紊亂，晶狀體蛋白混濁，光線被混濁的晶狀體阻擋而不能投射到視網(wǎng)膜，嚴(yán)重時(shí)造成視力模糊和失明。[7-8]

白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，是機(jī)體內(nèi)外各種因素對(duì)晶體長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果。晶狀體處于眼內(nèi)液體環(huán)境中，任何影響眼內(nèi)環(huán)境的因素，如老化、遺傳、代謝、輻射、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、中毒、某些全身代謝性或者免疫性疾病，都可以直接或者間接破壞晶狀體組織結(jié)構(gòu)、干擾其正常代謝而使晶狀體混濁。晶狀體中的蛋白質(zhì)發(fā)生變性，光不能透過(guò)混濁的晶狀體投射到視網(wǎng)膜，造成視覺(jué)模糊和視力下降。近幾年，臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，白內(nèi)障的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。白內(nèi)障不但會(huì)使個(gè)人視力下降，而且會(huì)因個(gè)人病情加重而導(dǎo)致個(gè)人視力完全喪失。其中，硬核白內(nèi)障是比較常見(jiàn)的一種白內(nèi)障，硬核白內(nèi)障是由于缺乏維生素、微量元素、日曬和紫外線的影響而導(dǎo)致的白內(nèi)障。一般而言，硬核白內(nèi)障患者的年齡主要在50～60歲，不僅影響其身心健康和生活質(zhì)量，有視物模糊、眩光感等臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的日常生活有重要影響，如不及時(shí)治療，患者有可能失明。人們對(duì)白內(nèi)障的病因和發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量研究，針對(duì)不同的病因?qū)W說(shuō)應(yīng)用不同的藥物治療白內(nèi)障，目前臨床上白內(nèi)障藥物治療療效不確切。當(dāng)前臨床上治療白內(nèi)障的方法主要有超聲乳化術(shù)和小切口非超聲乳化白內(nèi)障切除術(shù)。

目前的治療方法為囊外白內(nèi)障摘除和超聲乳化術(shù)，幫助患者恢復(fù)視力，改善生活質(zhì)量[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，超聲乳化術(shù)逐漸受到醫(yī)務(wù)人員的青睞，并逐步應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)。從臨床實(shí)踐來(lái)看，常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可有效幫助患者清除病變，緩解病情，但常對(duì)患者角膜造成損傷，可引起角膜水腫、角膜內(nèi)皮損傷、角膜散光，會(huì)影響手術(shù)治療的效果，尤其對(duì)于硬核白內(nèi)障。對(duì)成人而言，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，無(wú)法再生，臨床上只能通過(guò)細(xì)胞擴(kuò)張和遷移來(lái)治療。所以，在硬核白內(nèi)障手術(shù)中，必須對(duì)角膜內(nèi)皮進(jìn)行仔細(xì)的處理，以防止內(nèi)皮細(xì)胞受到不必要的損傷[11-13]。

小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)是一種可以減少角膜損傷、角膜并發(fā)癥的方法，受到臨床患者的青睞[14-15]。對(duì)于硬核白內(nèi)障實(shí)施的手術(shù)方法中小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)很多，利用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，切口主要是在鞏膜，進(jìn)一步分離晶體核，并將患者的晶狀體進(jìn)行粉碎和吸出，再通過(guò)將透明質(zhì)酸鈉注入患者眼部的前房與囊袋等部位，并置入人工晶狀體，可減少角膜損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效更準(zhǔn)確，具有安全、方便、醫(yī)療費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者術(shù)后疾病的康復(fù)，且易于接受[16-17]。常規(guī)超聲乳化術(shù)處理硬核白內(nèi)障需要較長(zhǎng)時(shí)間、較大能量處理核塊，超聲能量易損傷角膜內(nèi)皮，導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫甚至角膜內(nèi)皮失代償，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)方法不同于常規(guī)超聲乳化術(shù)，在晶狀體切除術(shù)中，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)可避免反復(fù)在前房操作，大大減少了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，有效地保護(hù)了患者的角膜，減少患者的角膜損傷。硬核白內(nèi)障患者采取常規(guī)超聲乳化術(shù)的情況下囊袋內(nèi)手術(shù)操作較多，易發(fā)生撕囊或后囊膜破裂，傷害是不可逆的[18-19]，這一過(guò)程的代價(jià)更大。而使用小切口非超聲乳化術(shù)，患者切口創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，這種治療方法對(duì)角膜細(xì)胞的損傷較小，患者發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小，手術(shù)費(fèi)用較低，也可促使術(shù)后視力得到明顯改善，具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在于：①切口要根據(jù)晶狀體硬度粗略估算，不要盲目追求“小”。外切口呈“一”字形或倒眉形，內(nèi)切口適當(dāng)向前，形成良好的瓣膜，避免虹膜脫垂或損傷，形成良好的自閉閥有利于前房的穩(wěn)定[20]。②大小適中地切開(kāi)囊膜，6～7 mm適合浮核。晶體核和角膜之間應(yīng)有黏彈劑，對(duì)角膜內(nèi)皮有良好的保護(hù)作用。③糖尿病性白內(nèi)障因自身微血管改變而導(dǎo)致手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病性白內(nèi)障高[21]。糖尿病患者在手術(shù)中易丟失虹膜色素，且因自身微血管病變，手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致出血及虹膜反應(yīng)。實(shí)踐證明，手術(shù)技巧要很熟練，減少對(duì)虹膜的刺激，可以大大減少出血。④使患者在取核時(shí)俯視，避免娩核力量過(guò)大，娩核過(guò)程中要做到穩(wěn)定、準(zhǔn)確、輕巧。⑤圈匙穿過(guò)晶狀體核后極中心，滑行至晶狀體核附近，待晶狀體核完全支撐后，將晶狀體核向上拖出。在核的上緣露出隧道外的切口時(shí)，用圈匙輕壓切口，使核娩出。另外一只手拿著一把小鑷子向下拉眼球，幫助娩核。⑥注吸時(shí)，可以利用注吸管的注水壓力，用圈匙輕按切口后唇，使殘留的碎核和大部分皮質(zhì)從傷口中沖出。在臨床上，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療硬核白內(nèi)障效果顯著，能恢復(fù)患者視力，改善角膜散光，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者身心健康[22]。

該研究顯示治療前兩組患者視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后第1天兩組視力均改善，而觀察組術(shù)后第1天視力顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。其中，對(duì)照組4例出現(xiàn)角膜水腫，4例出現(xiàn)角膜損傷，發(fā)生率26.67%，觀察組1例出現(xiàn)角膜水腫，發(fā)生率3.33%。呂學(xué)偉[23]的研究顯示，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，明顯低于對(duì)照組的19.0%，和該研究相似。該研究可見(jiàn)，治療白內(nèi)障的手術(shù)方法有超聲乳化術(shù)和小切口非超聲乳化白內(nèi)障切除術(shù)。小切口非超聲乳化白內(nèi)障切除術(shù)其利用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，在眼上方角膜緣處剪開(kāi)球結(jié)膜并對(duì)其進(jìn)行分離，在角膜緣處做鞏膜隧道切口，分離至透明角膜位置，并同時(shí)穿刺進(jìn)入前房，前房注入粘彈劑，環(huán)形撕囊后實(shí)施水分離，再注入粘彈劑，將晶體核取出。若晶體核直徑較大可進(jìn)行晶體核前房?jī)?nèi)碎核，分兩次取出，并清理殘留皮質(zhì)，給予人工晶體置入囊袋中，清除粘彈劑，前房成形，閉合切口，用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼后，用敷料包扎術(shù)眼，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。小切口非超聲乳化白內(nèi)障切除術(shù)不需要利用能量進(jìn)行核碎裂，能在一定程度上減少手術(shù)引起的角膜損傷?？偟膩?lái)說(shuō)，硬核白內(nèi)障小切口非超聲乳化術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)在臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在差異，其中，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、設(shè)備的要求低、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于硬核白內(nèi)障的治療效果確切且安全性高，可有效提高視力，減少并發(fā)癥，對(duì)設(shè)備的要求低，經(jīng)濟(jì)性高，值得推廣應(yīng)用。