張立立，白小麗，陳 蕾*，李 芳，楊冬雪，尚瑞媛

(1.河北省眼科醫(yī)院手麻科，河北 邢臺 054000；2.河北省邢臺市婦幼保健院手麻科，河北 邢臺 054000；3.河北省邢臺市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054000)

慢性扁桃體炎是一類常見的兒科疾病，多因急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作引發(fā)，也可因扁桃體隱窩內(nèi)引流不暢而發(fā)生的分泌物感染或厭氧菌滋生繁殖而發(fā)病，主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌以及少數(shù)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等，尤其對于3～10歲的兒童人群易發(fā)。過度增生肥大的扁桃體隨著病程延長可導(dǎo)致患兒咽部氣道狹窄堵塞，進(jìn)而出現(xiàn)睡眠時呼吸不暢、打鼾等癥狀，嚴(yán)重者可影響腦部發(fā)育并導(dǎo)致全身炎癥的發(fā)生[1-3]。臨床上治療慢性扁桃體炎主要通過手術(shù)摘除雙側(cè)扁桃體和腺樣體進(jìn)行緩解，由于患兒年幼，難以配合手術(shù)，故一般采取全身麻醉。傳統(tǒng)表面麻醉易使患兒產(chǎn)生恐懼心理，不利于手術(shù)實施和術(shù)后恢復(fù)，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注維持麻醉可有效維持血藥濃度，減少麻醉藥物用量，是近年來新型且療效確切的麻醉方式[4-5]，本研究探討了瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注維持麻醉對于扁桃體切除術(shù)患兒中的應(yīng)用效果以及對血流動力學(xué)和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月—2020年9月于河北省眼科醫(yī)院治療的85例慢性扁桃體炎并行扁桃體切除術(shù)的患兒病例樣本進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中采取的不同麻醉方案將納入研究的病例分為普通麻醉組和靶控麻醉組。普通麻醉組共42例，男性23例，女性19例，平均年齡(8.72±1.83)歲，平均BMI 23.15±4.29；靶控麻醉組共43例，男性22例，女性21例，平均年齡(8.58±1.73)歲，平均BMI 22.76±4.41。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗證實2組患兒性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審查通過本研究。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實用耳鼻喉頭頸外科學(xué)(第2版)》[6]慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有感冒、傷風(fēng)等病史；②患兒自覺咽痛或有異物感、不適感、灼感，可伴有刺激性咳嗽，睡眠時有打鼾現(xiàn)象，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸不暢、吞咽障礙。扁桃體隱窩內(nèi)發(fā)生分泌物感染或厭氧菌感染則可伴有口臭癥狀；③行咽部檢查可發(fā)現(xiàn)扁桃體肥大，和腭舌弓呈暗紅色慢性充血，扁桃體表面凹凸不平，擠壓扁桃體和腭舌弓可有分泌物溢出。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性扁桃體炎且于我院行扁桃體切除術(shù)的患兒。②患兒年齡為4～12周歲。③術(shù)前行影像學(xué)檢查以及生化檢查患兒一般生命體征無異?？蛇M(jìn)行手術(shù)。④無麻醉禁忌證的患兒。⑤近期內(nèi)無上呼吸道感染史的患兒。⑥患兒家屬已知情同意參與本研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有肝腎功能疾病、血液或免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等不適宜參與本研究者。②年齡不滿足研究范圍者。③因并發(fā)急性喉炎、喉水腫等而存在氣管插管禁忌證的患兒。

1.5方法 2組患兒均行常規(guī)術(shù)前禁飲禁食等腸道處理，將0.01 mg/kg硫酸阿托品注射液(廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg)注射進(jìn)入靜脈通道，同時開始監(jiān)測患兒血壓、心電圖等一般生命體征。普通麻醉組患兒采用以下麻醉方案：取2.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg)、3 mg/kg舒芬太尼注射液(廠家：宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171)和0.1 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：5 mg)間斷靜脈注射維持肌松弛以完成插管，氣管插管結(jié)束后停止麻醉誘導(dǎo)，給予患兒吸入呼吸末濃度1%～2.5%七氟烷(廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：100 mL)，期間正常進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前10 min停止吸入七氟烷。

靶控麻醉組患兒麻醉方案如下：采集患兒年齡、體重等一般身體參數(shù)輸入靶控注射泵(廠家：濟(jì)南奧賽華翔醫(yī)療科技開發(fā)有限公司，型號：AXB600)，采用Aspect A-2000BIS監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測BIS值，設(shè)定丙泊酚和瑞芬太尼初始濃度為2.5 mg/L和2.5 mg/L，根據(jù)BIS值(40～65)和血壓情況調(diào)節(jié)丙泊酚濃度，期間監(jiān)測患兒生命體征并調(diào)整靶濃度，期間正常進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.6觀察指標(biāo) ①記錄并對比兩組患兒手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)結(jié)束至拔管時長、自主呼吸恢復(fù)時長、手術(shù)結(jié)束后患兒蘇醒時長。②對比兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)和恢復(fù)自主呼吸時(T4)不同時刻心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)。③根據(jù)2017歐洲麻醉學(xué)會發(fā)布的《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》[7]中小兒蘇醒期躁動評分量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)評估并對比兩組患兒手術(shù)結(jié)束后送至麻醉恢復(fù)室時的術(shù)后躁動評分，PAED量表包含分為同照顧者有眼神接觸、行為有目的性、對所處環(huán)境有認(rèn)知、不安、難以安撫5個項目，根據(jù)不同表現(xiàn)程度分別記為0、1、2、3、4分，其中同照顧者有眼神接觸、行為有目的性、對所處環(huán)境有認(rèn)知采取反向記分，不安、難以安撫采取正向記分，相加即為PAED總分，總分越高則躁動程度越高，高于10分即定義為術(shù)后躁動。④根據(jù)警覺與鎮(zhèn)靜評分(改良OAA/S評分)評估并對比兩組患兒術(shù)后拔管5 min時意識狀態(tài)，OAA/S評分分為5級，其中1級為對輕推、輕拍等動作無反應(yīng)并昏睡，2級為可對輕推、輕拍等動作作出反應(yīng)但無法分辨言語，3級為可對大聲反復(fù)呼喚等行為作出反應(yīng)但言語模糊，4級為可對正常聲音作出反應(yīng)但反應(yīng)遲鈍且語速緩慢，5級為可正常對聲音、呼喚等行為作出反應(yīng)且反應(yīng)迅速、為清醒狀態(tài)，記錄術(shù)后拔管5 min時達(dá)到3級及以下(鎮(zhèn)靜過度)的患兒例數(shù)。⑤觀察并記錄患兒蘇醒期間呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嗆咳、氣道痙攣和上呼吸道梗阻等。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，不同時間點的HR、MAP、SpO2采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患兒手術(shù)指標(biāo)比較 靶控麻醉組患兒手術(shù)結(jié)束至拔管時長、手術(shù)結(jié)束后患兒蘇醒時長以及患兒自主呼吸恢復(fù)時長均低于普通麻醉組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of operation indexes between two groups

2.2兩組患兒不同時刻一般生命體征變化情況 2組患兒HR在組間、時點間方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組患兒MAP在組間、時點間、組間·時點間交互作用方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組患兒SpO2在時點間方面比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組不同時刻一般生命體征變化情況Table 2 Changes of general vital signs between two groups at different time points

2.3兩組患兒術(shù)后PAED評分和OAA/S評級比較 靶控麻醉組患兒PAED評分明顯低于普通麻醉組(P<0.05)；兩組患兒OAA/S評級3級及以下例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后PAED評分和OAA/S評級比較Table 3 Comparison of PAED score and OAA/S rating between two groups

2.4兩組蘇醒期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 靶控麻醉組患兒蘇醒期嗆咳、氣道痙攣發(fā)生率明顯低于普通麻醉組(P<0.05)，兩組上呼吸道梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組蘇醒期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of respiratory complications between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

扁桃體作為末梢免疫器官具有積極的體液免疫和細(xì)胞免疫功能，其位置位于呼吸道和消化道入口，兒童因發(fā)育不全和免疫力低下的原因在接觸大量致病菌后可能導(dǎo)致細(xì)菌侵入實質(zhì)并發(fā)生炎癥，毒素破壞隱窩上皮，淋巴組織增生，且表現(xiàn)為生理性肥大。慢性扁桃體炎以及伴發(fā)的腺樣體肥大易引發(fā)氣道阻塞從而導(dǎo)致患病兒童發(fā)生睡眠呼吸障礙，如不及時治療則有腦部缺氧的危險[8-9]。扁桃體切除術(shù)是治療慢性扁桃體炎腺樣體肥大的主要手術(shù)方法之一，一般采取全身麻醉，由于扁桃體生理結(jié)構(gòu)旁分布大量血管，減少麻醉時間和手術(shù)時間對于穩(wěn)定患兒生命體征具有重要意義[10]，同時又需保證麻醉深度，因此尋找合理高效的麻醉方案成為了近年來麻醉研究方向。

瑞芬太尼是一種近年來新型的阿片受體激動劑，由于結(jié)構(gòu)中酯鍵的存在，因此易在血液和器官組織中非特異性酯酶水解，其代謝產(chǎn)物為無活性的瑞芬太尼酸，不會產(chǎn)生臨床有效濃度從而對機(jī)體產(chǎn)生其他影響。瑞芬太尼麻醉起效快、清除代謝快、血腦平衡用時短，達(dá)到血液有效作用濃度半時值低于芬太尼、嗎啡等麻醉藥物，且半衰期恒定[11-12]，其藥效學(xué)特點還包括劑量對于機(jī)體血流動力學(xué)的影響，有研究指出，低于5 μg/kg劑量瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)時無組胺釋放，低于10 μg/kg劑量時則有10%～40%不同程度的血壓下降、心率減緩等血流動力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象，同時也可導(dǎo)致劑量依賴性的呼吸抑制作用[13]，因此在用藥劑量中應(yīng)嚴(yán)格控制。丙泊酚可通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物增加氯離子傳導(dǎo)，從而發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，達(dá)到麻醉療效[14]。其作為一類烷基酚，有較高的脂溶性，在快速分布的作用下可使丙泊酚在發(fā)揮藥效后血藥濃度迅速下降，從而促進(jìn)患者快速蘇醒[15]。靶控輸注維持麻醉時基于藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)，設(shè)置藥物靶位和目標(biāo)從而控制麻醉深度的麻醉方式，相較于普通靜脈麻醉最主要的優(yōu)點在于良好控制并穩(wěn)定了麻醉深度，減少血流動力學(xué)的搏動，且相較于手控維持麻醉更為精確[16]。此外，不同患者個體間麻醉藥物的藥代動力學(xué)具有差異性，靶控輸注儀器預(yù)測了不同人群之間的差異，從而實現(xiàn)了目標(biāo)血藥濃度和實測濃度之間良好的相關(guān)性[17]。

本研究結(jié)果表明，靶控麻醉組患兒手術(shù)結(jié)束至拔管時長、手術(shù)結(jié)束后患兒蘇醒時長以及患兒自主呼吸恢復(fù)時長均低于普通麻醉組，說明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注維持麻醉有助于促進(jìn)患兒術(shù)后快速蘇醒，其原因與靶控藥物輸注時可通過觀察藥物曲線和數(shù)據(jù)控制藥物劑量，在維持麻醉深度的同時減少麻醉藥物的用量。兩組患兒不同時間點HR在時間因素和組間因素方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患兒不同時間點MAP在時間因素、組間因素和時點交互因素方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患兒不同時間點SpO2在時間因素方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明靶控維持麻醉可有效穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)。靶控麻醉組患兒PAED評分明顯低于普通麻醉組；兩組患兒OAA/S評級3級及以下例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；靶控麻醉組患兒蘇醒期嗆咳、氣道痙攣發(fā)生率明顯低于普通麻醉組，說明靶控維持麻醉在避免術(shù)后躁動的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注維持麻醉有助于行扁桃體切除術(shù)的患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后躁動發(fā)生率同時促進(jìn)患兒蘇醒，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。