張誠章，李振威，余建華，彭德良，廖榮宗

(廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

踝部骨折多由外翻、外旋等間接暴力因素致踝部損傷所引發(fā)，患者常具有上踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)畸形以及行走困難等臨床表現(xiàn)[1-2]。踝部骨折往往會累及韌帶及距骨軟骨損傷，可加重踝關(guān)節(jié)損傷，進(jìn)而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至引起功能障礙，從而影響患者日常生活[3]。臨床上踝部骨折常行手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)中及術(shù)后患者易出現(xiàn)強烈痛感，所以為穩(wěn)定血流動力學(xué)、減輕痛感，改善患者預(yù)后，需提高術(shù)中麻醉可控性與有效性[4-5]。超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻，在很大程度上能夠減少甚至可避免全身麻醉藥物的應(yīng)用，同時且能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)治療，特別是小腿前后外側(cè)與足部等位置。另有研究表明，經(jīng)不同入路行坐骨神經(jīng)阻滯效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義[6]。就坐骨神經(jīng)而言，臨床有l(wèi)abat點、股骨大轉(zhuǎn)子平面、臀下和腘窩上入路等穿刺入路，其中股骨大轉(zhuǎn)子平面以及腘窩上入路兩種入路方式最為常用，但二者效果對比研究尚缺。鑒于此，本研究比較超聲引導(dǎo)下股骨大轉(zhuǎn)子平面入路與腘窩上入路坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于踝部骨折的鎮(zhèn)痛效果以及對應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2021年1月我院收治的踝部骨折患者78例，男性47例，女性31例，年齡23～67歲，平均(34.65±9.43)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，Ⅰ級52例，Ⅱ級26例?；陔S機(jī)數(shù)字表法簡單隨機(jī)分為A組與B組，每組各39例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups (n=39)

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過影像學(xué)檢查確診；②伴有踝關(guān)節(jié)畸形、皮下青紫等臨床癥狀；③ASA分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級或Ⅱ級；④知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴脊髓以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷；②合并心、肝、腎等總要臟器疾??；③處于急性感染期；④合并血液系統(tǒng)疾??；⑤合并精神疾病或存在交流障礙。

1.3治療方法 麻醉前，給予常規(guī)監(jiān)測。開放上肢外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉格林液500 mL。手術(shù)前30 min內(nèi)，給予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，肌內(nèi)注射。局部麻醉選用0.5%注射用羅哌卡因，用前加入0.9%氯化鈉溶液稀釋。應(yīng)用彩色超聲機(jī)進(jìn)行超聲引導(dǎo)。均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉阻滯操作。

A組患者采用超聲引導(dǎo)下股骨大轉(zhuǎn)子平面入路行坐骨神經(jīng)阻滯。取90 °側(cè)臥位，患側(cè)部位方向朝上，屈髖屈膝。對皮膚進(jìn)行消毒處理，耦合劑均勻涂抹6～13 MHz探頭，并進(jìn)行無菌處理，而后置于股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)連線中點位置。B組患者采用超聲引導(dǎo)下腘窩上入路行坐骨神經(jīng)阻滯。取90 °側(cè)臥位，伸膝，探頭及其操作同A組，放置位置選腘窩上5 cm處正中偏外側(cè)少許。2組均切取神經(jīng)短軸，獲取其超聲圖像。另對皮膚適量加壓，對掃描深度以及其增益等參數(shù)予以適當(dāng)調(diào)整，以獲取清晰神經(jīng)圖像。穿刺針進(jìn)針方向選為探頭外側(cè)平面，并對進(jìn)針角度不斷作出調(diào)整，使得能夠在超聲圖像上，觀察到其行進(jìn)全程。穿刺針針頭按照切線方向行進(jìn)至神經(jīng)外側(cè)，此時可注射藥物，這樣藥物能夠在神經(jīng)外側(cè)、深淺面大范圍快速擴(kuò)散。接著退針至皮下，減小入針角度，再次進(jìn)針，按照切線方向行進(jìn)至神經(jīng)內(nèi)側(cè)，此時注射藥物，使其擴(kuò)散于神經(jīng)內(nèi)側(cè)。在局部麻醉給藥時，應(yīng)以不引起患者異感為前提，達(dá)到藥液包繞神經(jīng)效果。神經(jīng)阻滯完成半小時后，再行全身麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚誘導(dǎo)后置入Slipa喉罩。手術(shù)過程中吸入七氟烷維持麻醉，保留患者自主呼吸，并以靜脈注射方式，間斷性地給予芬太尼，以維持12～16次/min呼吸頻率。行常規(guī)監(jiān)測并予以記錄。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時間、感覺阻滯起效時間(基于阻滯區(qū)域痛覺遲鈍速度作出評價)、神經(jīng)阻滯操作時長、清晰神經(jīng)圖像獲取時坐骨神經(jīng)深度以及術(shù)中芬太尼用量。記錄2組麻醉前、全麻插管后15、30 min時間節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)(收縮壓、舒張壓及心率)。依據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者術(shù)后8 h疼痛感受。采用徒手肌力檢查(manual muscle test,MMT)評估兩組術(shù)后8 h后肌群肌力，分為0～4級，級別越高，提示肌力越好。記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量方差分析。應(yīng)用Graghpad Prism 8軟件繪圖分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組神經(jīng)阻滯相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組感覺阻滯起效時間、神經(jīng)阻滯操作時間、坐骨神經(jīng)深度、術(shù)中芬太尼用量以及術(shù)后去8 h VAS評分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組神經(jīng)阻滯相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of related indexes of nerve block between two groups

2.22組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉后15、30 min，B組收縮壓、舒張壓及心率均明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組血流動力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

組別心率(次/min)麻醉前全麻插管后15 min全麻插管后30 minA組83.76±9.3288.64±8.4289.15±7.63B組84.10±9.1980.06±8.27 79.32±6.49組間F值=22.275 P值<0.001時點間F值=20.136 P值<0.001組間·時點間F值=13.998 P值<0.001

2.32組術(shù)后8 h股后肌群肌力比較 78例患者術(shù)后8 h股后肌群肌力等級分別有0級5例、1級15例、2級25例、3級31例、4級2例。兩組術(shù)后8 h股后肌群肌力等級情況見下表4，秩和檢驗結(jié)果顯示，B組術(shù)后8 h股后肌群肌力等級整體明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用Graphpad Prism 8對兩組術(shù)后8 h股后肌群肌力進(jìn)行繪圖分析比較，結(jié)果見圖1。

表4 兩組術(shù)后8 h股后肌群肌力比較Table 4 Comparison of muscle strength of the posterior femoral muscles between two groups at 8 h after surgery (n=39，例數(shù)，%)

圖1 兩組術(shù)后8 h股后肌群肌力整體比較

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者情況均較良好，未發(fā)生局部麻醉藥中毒、穿刺部位感染、血腫以及周圍神經(jīng)損傷等病癥。

3 討 論

坐骨神經(jīng)為機(jī)體脊神經(jīng)中骶叢的主要神經(jīng)，其組成部分為脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)，位于臀大肌深面的總干位，經(jīng)大轉(zhuǎn)子平面下行至腘窩上，再分出半腱肌、支配股二頭肌等肌肢，主要負(fù)責(zé)屈膝關(guān)節(jié)[7-8]。對坐骨神經(jīng)行阻滯，可抑制其傳導(dǎo)功能，能夠明顯減輕疼痛感，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而為手術(shù)順利完成提供良好保障[9]。隨超聲技術(shù)發(fā)展及應(yīng)用，麻醉醫(yī)師行神經(jīng)阻滯操作不再盲目，但若要獲取高質(zhì)量神經(jīng)圖像，超聲顯示穿刺針軌跡并精準(zhǔn)注射局部麻醉藥物，并非易事，特別是對于高齡、肥胖患者。臨床研究表明，不同年齡層次超聲下坐骨神經(jīng)辨認(rèn)效果存在差異，進(jìn)而會對神經(jīng)阻滯效果產(chǎn)生影響。通常來講，在超聲下肌纖維具有低回聲表現(xiàn)，而肌束膜與肌腱則呈高回聲，但隨著年齡增加，肌纖維會逐漸萎縮，逐漸被肌束膜與脂肪所取代，這樣會干擾超聲下高回聲的神經(jīng)組織辨認(rèn)[10]。

超聲引導(dǎo)下，顯示臀大肌與股方肌間的低回聲區(qū)域，即臀下間隙，接著操作超聲探頭，將其置于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨神經(jīng)二者連線上，能夠辨別出坐骨神經(jīng)，采用注入方式局部給藥或在坐骨神經(jīng)旁置入導(dǎo)管，均可獲得較為確切的阻滯效果，但是，該阻滯方式會對股后肌群肌力產(chǎn)生明顯影響，并且對于行外踝、跟骨及足外側(cè)手術(shù)者會出現(xiàn)運動阻滯[11-12]。本研究結(jié)果顯示，B組在感覺阻滯起效時間、神經(jīng)阻滯操作時間、坐骨神經(jīng)深度以及術(shù)后8 h疼痛感受方面較于A組，均更具有優(yōu)勢，提示相較于經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子平面入路，經(jīng)腘窩上入路行坐骨神經(jīng)阻滯，起效更快，能夠明顯縮短神經(jīng)阻滯操作時間，坐骨神經(jīng)深度也更淺，可減輕術(shù)后疼痛。另外，本研究還顯示，就不良反應(yīng)而言，兩組患者均未并發(fā)局部麻醉藥物中毒、血腫、穿刺感染以及周圍神經(jīng)損傷等病癥，提示超聲引導(dǎo)下，兩種入路方式坐骨神經(jīng)阻滯均安全可靠，能夠在患者術(shù)中以及術(shù)后短時間發(fā)揮出良好鎮(zhèn)痛效果。究其緣由，其原因或在于，股骨大轉(zhuǎn)子平面的坐骨神經(jīng)位于坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)的臀大肌深面，而腘窩上的坐骨神經(jīng)位于股二頭肌與半腱肌間深面，超聲探頭對皮膚加壓后，經(jīng)腘窩上入路坐骨神經(jīng)深度更淺[13-14]，這便意味著采用高頻探頭進(jìn)行掃描，能夠獲取更清晰的神經(jīng)圖像，與此同時，還能夠使得穿刺更加容易，更有利于阻滯成功，縮短神經(jīng)阻滯操作時間。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后8 h股后肌群肌力整體情況要明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示股骨大轉(zhuǎn)子平面入路坐骨神經(jīng)阻滯會對患者屈膝肌力造成影響，而經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的影響較為輕微。這對于行小腿及足部手術(shù)患者，無法減輕股后肌群的運動阻滯，還可能會對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的早期運動產(chǎn)生不良影響，甚者可致患者下地活動時容易摔倒，不利于術(shù)后恢復(fù)[15]。

綜上所述，相較于股骨大轉(zhuǎn)子入路，腘窩上入路行坐骨神經(jīng)阻滯操作更簡捷，鎮(zhèn)痛效果更為顯著，并且能夠更好地保留股后肌群肌力，同時，還可避免不必要的運動阻滯，具有臨床應(yīng)用價值。