杜文康，張傳勃，成黎明，張 明，谷海飛，林麗佳

(1.云南省昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650228；2.云南省昆明市兒童醫(yī)院普外科，云南 昆明 650228；3.云南省昆明市第三人民醫(yī)院感染管理辦公室，云南 昆明 650041)

腸套疊是嬰幼兒常見的腹部外科急癥，它是腸管和(或)相應(yīng)的腸系膜套入與其相連的腸腔內(nèi)，并引起腸內(nèi)容物通過障礙。目前腸套疊的治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療多采用超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位，其成功率較高，是治療腸套疊的一種簡單有效的方法[1-2]。近年來出現(xiàn)的一次性小兒使用灌腸復(fù)位包為較成熟的水灌腸復(fù)位儀，可實現(xiàn)壓力控制并在灌腸過程中實時監(jiān)測復(fù)位壓力，其緊急排空閥進一步保證灌腸復(fù)位的安全性，且操作簡便[3]。鎮(zhèn)靜可減輕患兒抵抗增加復(fù)位成功率[4]，右美托咪定可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用[5]，且鎮(zhèn)靜過程中無呼吸抑制，右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜可安全有效地應(yīng)用于≥3個月患兒無創(chuàng)檢查的鎮(zhèn)靜[6]。本研究擬在超聲下兒童腸套疊水壓灌腸復(fù)位中采用右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜，探討其安全性以及對復(fù)位壓力、復(fù)位成功率及復(fù)位時間的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年11月1日—2020年5月31日在云南省昆明市兒童醫(yī)院擬行超聲監(jiān)視下水壓灌腸腸套疊患兒100例作為研究對象，年齡6個月～1歲，體重6～10 kg。納入標準：①腸套疊病程在2 d內(nèi)；②在48～72 h，但一般情況良好不伴有大量血便；③體格檢查無明顯腹膜炎征象。排除標準：①由美克爾憩室導(dǎo)致的腸套疊；②明顯存在腹膜炎體征；③合并感染性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能耐受灌腸；④合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病。

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1分組與處理 采用隨機數(shù)字表法將100例患兒隨機分為2組，試驗組(A組，經(jīng)鼻滴入2 μg/kg右美托咪定注射液)和對照組(B組，經(jīng)鼻滴入等量生理鹽水)。A組根據(jù)2 μg/kg計算藥物，然后稀釋成1 mL，每側(cè)鼻孔滴入0.5 mL，30 s內(nèi)完成滴鼻，并輕輕按壓兩側(cè)鼻翼，加速藥物吸收。B組則滴注1 mL生理鹽水。

1.2.2復(fù)位方法及監(jiān)護 患兒在父母的陪同下由護士A開通手背靜脈，后監(jiān)測血壓、心率(heart rate，HR)和脈搏氧飽和度。根據(jù)隨機數(shù)字表入組，護士A根據(jù)體重配置好滴鼻液。囑咐患兒家屬用棉簽輕柔清理患兒鼻腔，然后由不清楚分組情況的麻醉護士B進行滴鼻操作?；純罕O(jiān)護人環(huán)抱患兒，頭后仰固定頭部后進行滴鼻，2 min后采取平抱舒適體位。麻醉醫(yī)師(不清楚分組情況)在此過程中嚴密監(jiān)測患兒生命體征，并在滴鼻后30 min推患兒入灌腸復(fù)位室。

兩組均采取仰臥位，肩下墊一墊肩，頭偏向一側(cè)，固定好體位，保持呼吸道通暢。由復(fù)位醫(yī)師在肛門涂抹石蠟油，然后輕柔置入一次性小兒使用灌腸復(fù)位包肛管，深度6～10 cm，套囊內(nèi)充入約20 mL氣體固定。隨后將注水端管道接入溫鹽水中，擠壓球囊監(jiān)視注水壓力，保持血壓計壓力在11.1～13 kPa[7]。超聲監(jiān)視下，觀察注水后腸管及腸套疊的變化情況。注入的溫鹽水依次經(jīng)過直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及套頭處，超聲監(jiān)視下可顯示水流受阻，超聲圖像呈“半島征”或者“杯口征”聲像，使腫塊逐漸向右下腹移動，變小，直至消失，水進入小腸。超聲圖像上顯示呈“類葡萄征”或回盲瓣呈“蟹爪樣”運動，代表整復(fù)成功。若復(fù)位不成功可繼續(xù)擠壓球囊，增加注水壓力,最高可增加水壓值為13.1～15 kPa。復(fù)位結(jié)束后，患兒在鎮(zhèn)靜室進行復(fù)蘇，待患兒aldrete評分≥9分并交代患兒家屬注意事項后離室。

1.2.3觀察指標 數(shù)據(jù)由項目組成員專人錄入，記錄患兒入室(T0)、滴鼻后30 min(T1)、置人Foley導(dǎo)尿管(T2)、復(fù)位成功(T3)及蘇醒離室(T4)的HR、平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)及脈搏血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，兩組不同壓力復(fù)位成功率和復(fù)位時間，住院費用以及相關(guān)并發(fā)癥(返流、誤吸、呼吸抑制、喉痙攣等)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別、年齡、體重、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between two groups

2.2兩組不同時刻HR、MAP及SpO2的比較 A組HR和MAP先下降后上升，B組先上升后下降。兩組組間、不同時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組SpO2呈先上升后下降趨勢，組間、組間·時點間交互作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同時點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時刻心率、MAP及SpO2的比較Table 2 Comparison of HR, MAP and SpO2 between two groups at different time points

2.3兩組不同壓力復(fù)位成功率、并發(fā)癥及家屬滿意度方面的比較 A組在復(fù)位壓力11.1～13 kPa成功率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組在復(fù)位壓力13.1～15 kPa成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在反流、誤吸、呼吸抑制以及喉痙攣發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組的家屬滿意度高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組復(fù)位成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及家屬滿意度的比較Table 3 Comparison of success rate,complication rate and family satisfaction between two groups (n=50，例數(shù)，%)

2.4兩組在復(fù)位時間和住院費用的比較 A組在復(fù)位時間和住院費用上均少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組復(fù)位時間和住院費用方面的比較Table 3 Comparison of reduction time and hospitalization expenses between two groups

3 討 論

嬰幼兒胃腸功能發(fā)育不完善，多種因素可導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)生腸套疊，腸套疊是嬰幼兒常見的腹部外科疾病。通常發(fā)病年齡為6～18個月，較小年齡患兒腸套疊往往和腸道病毒感染有關(guān)[8]，較大年齡患兒出現(xiàn)腸套疊往往是因為美克爾憩、腸重復(fù)畸形和腸息肉等原因?qū)е碌睦^發(fā)性腸套疊，其復(fù)位效果不好，有研究表明，如果腸套疊患兒<3個月齡或>5歲，則發(fā)生器質(zhì)性病變的可能性較大[9]。本研究為了避免繼發(fā)性腸套疊對復(fù)位成功率的影響，將研究對象年齡設(shè)定在6個月～1歲，本研究未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊，從而大大增加了研究的可靠性。

在2019年的文獻報道中提到目前超聲是兒童腸套疊首選的診斷方法[10]。目前超聲引導(dǎo)下水壓灌腸是治療嬰幼兒腸套疊最常見的非手術(shù)治療方法，具有更高的安全性和成功率[11]，并且大幅度降低了X線對患兒輻射危害。此外，有研究對148例急性腸套疊患兒進行超聲下水壓灌腸復(fù)位，認為是目前治療小兒腸套疊較簡便、易行的方法，成功率高[12]。但是在清醒狀態(tài)下，由于患兒抵抗而導(dǎo)致水壓灌腸壓力忽高忽低，增加腸穿孔的風險。右美托咪定鎮(zhèn)靜過程中無呼吸抑制作用。經(jīng)鼻滴注右美托咪定注射液時，藥物經(jīng)鼻腔黏膜的血管快速吸收，同時避免了肝的首過消除作用，生物利用度可達到65%，遠遠高于其口服利用度16%。同時右美托咪定的pH 值為4.5～7.0與嬰幼兒鼻腔pH 值接近，刺激性相對較小，鼻腔給藥不適感較少。目前經(jīng)鼻給予右美托咪定已經(jīng)成為臨床常見小兒鎮(zhèn)靜方法[13]。有研究報道，隨著滴鼻劑量的增加，患兒鎮(zhèn)靜作用越明顯且無明顯呼吸抑制、低血壓和HR下降發(fā)生[14]。

本研究參閱文獻[14-17]將右美托咪定滴鼻劑量設(shè)定在2 μg/kg,觀察該劑量對腸套疊水壓灌腸復(fù)位的影響。本研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定2 μg/kg滴鼻鎮(zhèn)靜，A組HR和血壓隨著鎮(zhèn)靜起效(T1時刻)逐步下降并且穩(wěn)定在睡眠生理基礎(chǔ)數(shù)值，在進行水壓灌腸灌腸過程中(T2和T3時刻)，并未出現(xiàn)明顯的HR和血壓的波動，提示2 μg/kg右美托咪定滴鼻對于超聲引導(dǎo)下水壓灌腸具有很好的鎮(zhèn)靜作用。反觀B組HR和血壓在T2和T3時刻有明顯的升高。提示患兒在進行肛管置入和水壓復(fù)位過程中存在應(yīng)激，導(dǎo)致了血壓和HR出現(xiàn)了進一步的升高。兩組血氧飽和度T1開始面罩吸氧，血氧飽和度在同一時刻兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于2 μg/kg右美托咪定滴鼻的患兒完全可以在面罩吸氧下保證患兒安全，不會出現(xiàn)由呼吸抑制導(dǎo)致的血氧飽和度下降的危險事件。

本研究設(shè)定了兩個不同壓力下復(fù)位成功率的比較，復(fù)位壓力在11.1～13 kPa時，與B組的64%的復(fù)位成功率相比較，A組復(fù)位成功率為82%，有明顯提高。本研究中B組復(fù)位成功率和李俊峰等[7]觀察454例腸套疊患兒水壓灌腸復(fù)位中的成功率相近。A組復(fù)位成功率的提高說明2 μg/kg右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜可使患兒在較低的復(fù)位壓力下獲得滿意復(fù)位成功率，在一定程度上降低了較高壓力帶來的腸穿孔的風險。在并發(fā)癥方面，兩組均出現(xiàn)反流，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜對于腸套疊患兒并不會增加反流的風險。兩組均未出現(xiàn)誤吸、呼吸抑制以及喉痙攣。復(fù)位時間方面的比較，A組明顯少于B組，其可能的原因是：①右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜可以緩解套疊部痙攣,腸管及回盲瓣得到松弛，改善腸壁血液循環(huán)，使腸套疊更容易復(fù)位；②右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜使患兒腹部肌肉松弛，進而腹內(nèi)壓力降低，使得結(jié)腸內(nèi)溫水壓力與腹內(nèi)壓力差值增大，相對提高了灌腸的壓力。住院費用方面A組少于B組，其原因是由于B組復(fù)位成功率較低，較多的患兒在臨床允許的情況下，嘗試重復(fù)灌腸復(fù)位甚至是全麻手術(shù)復(fù)位，因此總的費用出現(xiàn)了明顯的升高。重復(fù)灌腸復(fù)位主要是針對第一次復(fù)位失敗后進行再次的灌腸復(fù)位，這是臨床上常見操作，最新研究也支持在臨床允許的情況下進行重復(fù)灌腸復(fù)位[18]。家屬滿意度A組高于B組，可能與復(fù)位不成功，住院費用增加等因素有關(guān)。

綜上所述，2 μg/kg右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜可安全用于超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位，提高的成功率的同時并沒有增加其他的不良反應(yīng)。其操作便捷，對設(shè)備要求相對較低，費用減少，患兒家屬滿意度增高。